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第1页四、事故调查处理案例分析大纲要求：1．掌握事故的调查、处理方法和技术；2．掌握事故预防措施的制定。第2页4.1事故调查处理概述依据：按照事故造成的伤亡人数或者直接经济损失事故等级死亡人数重伤人数（或急性中毒）直接经济损失（万元）特别重大事故≥30≥100≥10000重大事故10～2950～995000～9999较大事故3～910～491000～4999一般事故3101000——《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）4.1.1事故等级的划分方法第3页4.1.2事故报告与查处原则、任务原则:——实事求是、尊重科学任务：——查清事故经过、事故原因和事故损失——查明事故性质，认定事故责任，——总结事故教训，提出整改措施——对事故责任者依法追究责任。第4页4.1.3事故报告与查处责任划分（NO.5）县级以上人民政府——及时、准确地完成事故调查处理工作事故发生地有关地方人民政府——支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并提供必要的便利条件。参加事故调查处理的部门和单位——互相配合，提高事故调查处理工作的效率第5页4.2事故报告（9-18;共10条）事故现场有关人员和单位负责人的报告（NO.9，14）（1小时内）现场人员负责人控制事故组织援救主管部门•安全监管部门、有关部门•越级上报第6页安全监管部门和有关部门的报告和通知（NO.10，11）事故等级上报报告通知备注特别重大事故上报至国务院安全监管部门和有关部门国务院公安机关劳动保障部门工会人民检察院1.逐级上报2.有关部门指负有安全监管职责的部门3.每一级上报时限不超过2小时4.越级上报：必要时重大事故较大事故省、自治区、直辖市人民政府安全监管部门和有关部门本级人民政府一般事故设区的市级人民政府安全监管部门和有关部门第7页事故报告的内容（NO.12）（一）事故发生单位概况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（三）事故的简要经过；（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的情况。关于事故补报的规定（NO.13）：30日；7日。第8页例题分析生产经营单位的主要负责人接到事故报告后，应采取的措施不包括：（）A.组织抢救，防止事故扩大；B.按照规定及时、如实报告当地安全监管部门；C.尽快清除事故现场，恢复生产秩序；D.监测事态的进展。答案：C(P142)第9页4.3事故调查分析GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》成立事故调查组事故现场处理物证搜集事故事实材料的搜集证人材料的收集现场摄影事故图绘制事故原因分析事故调查报告编写事故调查结案归档事故调查工作原则与程序第10页4.3.1关于事故调查权的确定事故等级调查组织备注特别重大事故国务院或同级人民政府有关部门1.有关部门或事故发生单位应经同级政府授权或委托2.按照属地原则，事故调查组织由事故发生地负责3.未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。重大事故省级人民政府较大事故设区的市级人民政府一般事故县级人民政府第11页事故的提级调查和变更事故调查权（NO.20）上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照493号令应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。第12页跨行政区域发生的事故调查（NO.21）特别重大事故以下等级事故：——事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查——事故发生单位所在地人民政府派人参加第13页4.3.2事故调查组的组成由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成邀请人民检察院派人参加可以聘请有关专家参与调查第14页4.3.3事故调查过程中有关人员和单位的职责（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。4.3.3.1事故调查组的职责与权限事故调查组的职责：第15页事故调查组的权限：有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况要求提供相关文件、资料。事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。第16页4.3.3.2事故发生单位及主要负责人、有关人员职责事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。不得拒绝接受调查第17页4.3.3.3事故调查组成员条件及行为规范知识、专长、无利害关系诚信公正、恪尽职守遵守事故调查组的纪律保守事故调查的秘密未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。第18页4.3.4事故调查的取证有关物证的收集事故材料的收集事故人证材料的收集记录事故现场摄影及事故现场图绘制GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》第19页4.3.4.1有关物证的收集现场物证：破损部件、碎片、残留物、致害物等。GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。第20页4.3.4.2事故材料的收集1.发生事故的单位、地点、时间2.受害人和肇事者的有关情况—姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；—技术状况、接受安全教育情况；—出事当天情况；—受害人和肇事者过去的事故记录。—健康状况3.设备、设施状况—事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；4.使用的材料情况——GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》第21页5.资料、指令、制度—有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。6.工作环境—照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、路面状况—工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；7.个人防护措施状况：—有效性、质量、使用范围；8.其它可能与事故致因有关的细节或因素。——GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》第22页4.3.4.3事故人证材料的收集记录当事人、目击者、有关单位的领导的口述GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》—尽快向被调查者搜集材料—认真考证证人口述材料的真实程度—做好记录存留第23页4.3.4.4事故现场摄影及事故现场图绘制现场摄影—显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。—可能被清除或被践踏的痕迹—事故现场全貌。—利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。事故图—事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。—包括了解事故情况所必需的信息。GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》第24页4.3.4.5事故技术鉴定委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。直接组织专家进行技术鉴定。——技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。第25页例题：按照《事故报告和调查处理条例》下列不属于事故调查组的职责范围的是（）。A．查明事故原因和性质B．组织进行善后处理C．确定事故责任，提出对责任者的处理建议D．提出防止事故的措施建议答案：B(P146)第26页案例3：2002年3月14日，北京基恒建筑安装工程公司在朝阳区石佛营小区18号住宅楼基础土方开挖施工中，发生土方坍塌事故，造成4人死亡、1人轻伤。朝阳区石佛营小区18、19号楼由基恒公司业务二部承建，经顺南公司、运土个体户司机杨顺、凯丰车队多次转包后，由凯丰车队实施挖运土方作业。2002年3月13日，凯丰车队进场挖运土方，基恒公司业务二部负责人孙某安排本单位使用的劳务单位——江苏省通州市第五建筑安装公司配合开挖（双方未签劳务合同，无安全教育），该单位即指使一人负责放线测量，6人跟随挖槽机清槽。由于基恒公司业务二部未对施工人员进行安全技术交底，未派自身管理人员到现场组织指挥且业务二部负责人孙某擅自更改了原施工组织设计中关于放坡措施。第27页当晚10时至11时，放线员邢某虽发现基坑坡度严重不足，并向挖掘司机反映了这一情况，但最终也未解决坡度严重不足的这一隐患。次日凌晨2-3时，坑壁先后出现了小块土方塌落和坑壁开裂等征兆，但未能引起施工人员的重视。凌晨4时许，放线测量员换班，清土的农民工向换班后的放线员钱某反映土方塌落等情况，钱某认为没事，要求继续施工，也未向现场负责人报告。凌晨5时，基坑南侧坑壁突然大面积坍塌，将在下方作业的7名工人埋住，经抢救3人脱险，1人轻伤，4人死亡。第28页案例三分析1、这起事故应由谁组织调查？2、事故调查组应由哪些部门参加？朝阳区人民政府或授权有关部门组织调查事故调查参加部门：朝阳区安全监管局、公安局、工会、监察部门、朝阳区建委、邀请朝阳区人民检察院参加第29页2、事故调查组的主要职责有哪些？（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。第30页3、简述开展该事故调查的程序。成立事故调查组事故现场处理物证搜集事故事实材料的搜集证人材料的收集现场摄影事故图绘制事故原因分析事故调查报告编写事故调查结案归档第31页4、请指出事故调查组应在现场收集哪些方面的证据？收集有关物证收集事故材料收集事故人证材料第32页4.3.5事故原因分析事故原因人的不安全行为机物的不安全状态环境的不安全条件直接原因生理原因操作规程不完善技术设计缺陷劳动组织不合理隐患管理不力检查和指导错误培训缺陷间接原因GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》第33页事故统计分析因果连锁模型管理失误起因物加害物行为人不安全状态不安全行为事故人物《企业职工伤亡事故分类》（GB/6441-86）第34页4.3.5.1事故原因分析基本步骤GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》整理和调阅调查材料分析事故基本信息：——受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为确定事故的直接原因确定事故的间接原因确定事故的责任者第35页4.3.5.2事故直接原因分析机械、物质或环境的不安全状态—防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷—设备、设施、工具、附件有缺陷—个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷—生产（施工）场地环境不良——《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）第36页防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（1）无防护，主要包括：——《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）绝缘不良噪声大的设备无消音系统危房内作业未安装防止“跑车”的档车器或档车栏和其它无安全防护措施的情形。无防护罩无安全保险装置无报警装置无安全标志无护栏或护栏损坏（电气）未接地第37页（2）防护不当，主要包括：——《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）防护罩未在适当位置防护装置调整不当支撑不当防爆装置不当作业安全距离不够作业隐蔽所有缺陷电气装置带电部分裸露和其它防护不当的情形。第38页设备、设施、工具、附件有缺陷通道门遮档视线制动装置有缺欠安全间距不够拦车网有缺欠工件有锋利毛刺毛边设施上有锋利倒梭和其它有缺陷的情形。——《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）（1）设计不当，结构不合安全要求。主要包括：第39页（2）强度不够。主要包括：机械强度不够绝