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南京医科大学第一附属医院林琳教授孕前风险评估—妊娠相关内科疾病风险人群分类主要内容1.2.3.内科疾病与生育常用药物与孕前优生风险人群分类孕前不需医学干预，可转为一般人群A类通过有效医学干预，可转为一般人群B类孕前医学干预可控制，妊娠期严密监测C类孕前作再发风险评估及预测，孕期做产前诊断D类不宜妊娠X类暂时无法明确分类，需进一步检查最终归类至A、B、C、D、X或一般人群U类存在以上五类中的两项及以上，则定为更高等级，同时针对较低等级的情况给予相应的干预和指导“就高不就低”原则风险人群分类主要内容1.2.3.内科疾病与生育常用药物与孕前优生内科疾病与生育1.肥胖症诊断标准超重：BMI＞24kg/m2肥胖：BMI＞28kg/m2孕妇胎儿高血压、妊娠期糖尿病、子痫前期等妊娠并发症发生率增高，过期妊娠发生率增加，剖宫产率增加，第二产程延长对妊娠的影响脊柱裂、大血管缺损、肠道异常等出生缺陷发生率增加孕前优生指导1.加强饮食控制和运动，体重控制在正常范围内再怀孕2.病因治疗B类均应治愈后妊娠内科疾病与生育2.高血压诊断标准收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg对妊娠的影响孕前优生指导1.原发性高血压患者，应在得到有效控制的情况下妊娠2.继发性高血压患者，应尽早查明病因3.遵医嘱，合理用药4.高血压伴冠脉硬化、心功能不全、肾功能减退者不宜妊娠1.＞160/110mmHg或有高血压心脏病，孕期可导致心衰、脑血管意外2.易并发子痫前期、早产、宫内发育迟缓、子痫、脑血管意外3.降血压药物可能导致胎儿畸形，如ACE类药物C类无明显并发症者，血压控制平稳并严密监测可妊娠X类血压≥160/100mmHg者，合并肾功能不全、心脏扩大者，不宜妊娠复习＆巩固高血压的孕前风险评估高血压患者能否怀孕？如何优生指导？高血压患者可以怀孕。慢性高血压患者应在妊娠后继续降压治疗，慢性高血压患者妊娠后血压达到140/90mmHg时应开始降压治疗，将血压控制在130-140/80-89mmHg。轻症患者口服降压药物，首选甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平等药物，非洛地平、美托洛尔等备选；收缩压超过160mmHg或舒张压超过110mmHg时应使用速效药物静注应用降压，肼苯哒嗪为首选，硝普钠、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等备选，胎儿成熟或72小时后血压控制不理想应终止妊娠。内科疾病与生育3.心脏病诊断标准相关病史+体格检查+辅助检查NYHA分级孕前优生指导1.评估心脏功能2.加强孕期保健孕妇胎儿总血容量较非孕期增加30%-45%心排出量增加，心率加快，心脏负担加重回心血量增多，易发生心衰甚至死亡对妊娠的影响流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿功能窘迫、新生儿窒息药物对胎儿的影响遗传因素WHO分级：IV级不宜妊娠NYHA分级：I级、II级可根据具体情况考虑妊娠；III级、IV级不宜妊娠C类心功能I、II级者，严密观察+定期随诊可妊娠D类先心病，再发风险高，加强产前诊断X类心功能III、IV级，不宜妊娠内科疾病与生育4.心律失常诊断标准正常：频率60-100次/分（成人）相关病史+体格检查+辅助检查孕前优生指导1.专科诊治，排除原发病2.严重的心律失常（频发室性早搏、严重房室传导阻滞等），病情稳定后方可妊娠孕妇胎儿严重心律失常可能诱发或加重心力衰竭或导致猝死对妊娠的影响流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿功能窘迫、新生儿窒息药物对胎儿的影响NYHA分级：I级、II级可根据具体情况考虑妊娠；III级、IV级不宜妊娠X类心功能III、IV级，不宜妊娠C类心功能I、II级，严密观察+定期随诊可妊娠复习＆巩固心血管疾病的孕前风险评估先心病的遗传几率？女性，主动脉关闭不全，手术治疗后三年能否怀孕？先天性心脏病约90%为多基因遗传，5％为染色体病，3％为单基因突变，1％—3％与环境因素有关。主动脉瓣关闭不全术后三年的女性若每年体检复查心脏彩超结果正常，可以怀孕。复习＆巩固心血管疾病的孕前风险评估心动过速或过缓是否列为高风险人群？如何指导？女性法洛氏四联症术后三年，现无明显紫绀、气急，正在服用阿司匹林肠溶剂等药，目前能否怀孕？怀孕后的注意事项？心动过速或过缓并未被列为高危人群。首先分清心动过缓或过速是否为窦性的，如果是窦性心律，没有心悸、胸闷、晕厥等不适可以考虑生育。最好在病情控制后再准备怀孕。需在停用阿司匹林等药4-6后再准备怀孕，并要在医院检查评估心脏功能正常的情况下，才可以准备怀孕。怀孕后孕妇需要监测心脏功能，16-20周需要做唐氏筛查，20-24周需要做系统筛查B超监测胎儿发育情况。内科疾病与生育5.口腔疾病诊断标准口腔科医师检查+诊断孕前优生指导1.妊娠前行口腔检查2.治愈口腔疾患后再妊娠对妊娠的影响重症龋齿和牙周炎孕妇的早产、低出生体重儿发生率是正常孕妇的7.5倍牙周炎牙周袋中细菌释放毒素通过母体胎盘流产、早产、低出生体重、胎儿畸形口腔疾患牙龈出血、肿胀、牙痛、发热影响孕妇进食、休息影响胎儿生长发育B类均应治愈后妊娠复习＆巩固口腔疾病的孕前风险评估口腔异味、牙龈出血能反映哪些问题？如何指导？很多疾病会引发味觉改变或口臭，如上呼吸道、喉咙、鼻孔、支气管、肺部发生感染的时候都会有此现象，而患糖尿病，肝或肾有问题者，也会有口味改变的问题。因此孕妇若有特殊疾病史，或发生口气及味觉显著改变的情形，应由医师诊治以做鉴别诊断。内科疾病与生育6.银屑病诊断标准皮疹特征+组织病理特点1.有家族史或患银屑病的女性，孕前应了解遗传风险2.治疗所用药物（环保菌素、维甲酸等）致畸且代谢缓慢，需停药2年3.妊娠期禁用（PUVA）治疗4.临床治愈后方可在医师指导下再行怀孕孕前优生指导对妊娠的影响•孕期银屑病高烧、食欲不振、患病处脱屑蛋白质流失影响胎儿生长发育、胎盘功能低下、发育缺陷、死胎、夭折•女性，服用银屑病治疗药物（如，维甲酸）停药至少2年再孕补骨脂素联合使用A波段紫外线暴露疗法X类发病期间不宜妊娠C类治疗期间，严密监测并控制病情内科疾病与生育7.系统性红斑狼疮诊断标准临床特征：1.血清自身抗体升高：抗核抗体2.多系统受累流行病学特征：1.育龄女性，15-45岁2.女：男为7-9:1美国1997年风湿病学会制定的分类标准1.颧部红斑2.盘状红斑3.光过敏4.口腔溃疡5.关节炎：≥2个外周关节，不伴有畸形6.浆膜炎：胸膜炎、心包炎7.肾脏病变，尿蛋白＞0.5g/d以上或+++，或有细胞管型8.神经系统病变：癫痫或精神症状9.血液系统异常：溶贫，白细胞、淋巴细胞减低或血小板减低10.免疫学异常：抗双链DNA抗体、抗Sm抗体或者抗磷脂抗体阳性11.抗核抗体阳性11项中4项或以上阳性者可确诊孕妇胎儿1/3患者病情加重妊娠期疾病发作的概率增加少数并发肾衰甚至死亡对妊娠的影响流产、早产、死胎、胎儿生长受限、子痫、死胎、死产胎儿和新生儿狼疮1.无重要脏器损害，病情稳定一年或以上，细胞毒免疫抑制剂停药半年，激素小剂量维持时（≤10mg/d）可准备怀孕2.非缓解期的SLE不宜怀孕孕前优生指导B类治愈后方可妊娠内科疾病与生育8.风湿性关节炎诊断标准1.本病妊娠为高危妊娠，应定期产检2.着重注意合并的心脏损害3.评估药物对胎儿的风险，以此决定是否终止妊娠孕前优生指导对妊娠的影响主要表现：风湿性心脏病、多发关节炎、舞蹈症、环形红斑、皮下结节次要表现：风湿热病史、关节痛、发热实验室检查：血沉增快、血清抗链球菌溶血素O滴度升高+既往链球菌感染史诊断2项主要表现1项主要表现+2项次要表现1.合并心脏损害者易发生心衰，甚至死亡2.流产、死胎、死产风险增加3.药物对胎儿的不良影响美国1992年Jones标准临床特征：关节和肌肉游走性酸楚、疼痛C类治疗后再妊娠+孕期严密监测内科疾病与生育9.类风湿性关节炎诊断标准1.在医生指导下计划妊娠2.病情显著缓解或改善方可妊娠3.环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等要求停药7个月（至少3个月以上）方可妊娠孕前优生指导对妊娠的影响美国风湿病协会1987年诊断标准1.10%-15%患者妊娠期间可出现急性关节炎2.产后及产后哺乳易复发3.流产、死胎、死产风险增加，15%临床特征：滑膜关节炎，血管炎C类治愈后妊娠+孕期严密监测复习＆巩固免疫系统疾病的孕前风险评估女性系统性红斑狼疮患者，在服药过程中能否怀孕？没有中枢神经系统、肾脏（24小时尿蛋白小于0.5g以下）或其它脏器严重损害，病情处于缓解期达半年以上者，一般能安全妊娠，并娩出健康婴儿；孕前3个月至妊娠期应用除羟氯喹以外的免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤）者均能影响胎儿生长发育，故必须停此类药物至少三个月才能妊娠；每天服用糖皮质激素在15mg泼尼松及相当剂量以下；建议满足以上条件才可妊娠。内科疾病与生育10.贫血诊断标准1.中度以上贫血（Hb＜90g/L），彻底纠正再妊娠2.病因治疗3.病因不明或不能纠正贫血者转诊血液内科4.加强营养，定期检查，防止贫血孕前优生指导女性：Hb＜110g/L，HCT＜0.3，红细胞计数＜3.5×1012/L男性：Hb＜120g/L孕妇胎儿重度贫血可引起贫血性心脏病的发生胎盘缺血易致妊高症或心脏病抵抗力低，易并发产褥感染全血容量减少、凝血机制差，易致产后大出血、失血性休克对妊娠的影响重症贫血易致胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产、死胎X类极重度贫血:RBC＜1.0×1012/L，Hb＜30g/L，不宜妊娠X类重度贫血:RBC(1.0-2.0)×1012/L，Hb(30-59)g/L，不宜妊娠C类中度贫血:RBC(2.0-3.0)×1012/L，Hb(60-89)g/L，治疗后妊娠+孕期严密监测B类轻度贫血:RBC(3.0-3.5)×1012/L，Hb(90-109)g/L，治疗后可妊娠X类白血病，再障暂时不宜妊娠；治愈后需评估是否可以妊娠内科疾病与生育11.特发性血小板减少性紫癜诊断标准1.专科诊治，病情缓解方可妊娠2.血小板数＜30×109/L者，有自发颅内出血风险，应立即住院孕前优生指导特点：1.血小板减少、寿命缩短，骨髓巨核细胞正常或增多，血小板更新率加速2.20-50岁，女性多见孕妇胎儿出血致流产、死胎、私产率增加大出血、内脏出血、颅内出血危及生命孕期导致病情加重对妊娠的影响自发性胎盘早剥，导致胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产、死胎症状+血小板计数+出凝血时间+体格检查+骨髓检查+抗血小板抗体+排除继发性血小板减少症C类病情缓解方可妊娠，孕期严密监测内科疾病与生育12.白血病不宜妊娠孕前优生指导特点：发热、出血、贫血、白血病细胞浸润的症状和体征孕妇胎儿贫血、感染、出血导致的严重后果对妊娠的影响贫血、出血、感染导致胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产、死胎药物导致胎儿畸形诊断标准血细胞计数分类+骨髓检查+免疫分型+分子生物学检测+症状体征X类不宜妊娠复习＆巩固血液系统疾病的孕前风险评估白血病患者骨髓移植后病情稳定，此时妊娠是否属于高风险？如何优生指导？ABO/Rh溶血高危者的判断和临床指导？属于高危妊娠，建议最好在病情完全缓解5年未复发之后的1-2年里再要孩子，以便身体内残余的化疗药物逐渐通过代谢排除，以降低胎儿畸形发生率。母胎血型不合溶血病在妊娠期往往无明显的临床表现，少数患者可表现为羊水过多，临床需要根据既往病史、血型检测、血清学检查及B超等形态学检查得到临床诊断，最终确诊需要新生儿期的检查。对于Rh血型不合母亲，间接coomber实验阴性，可分别于妊娠28w，34w，产后72h内，肌注抗D免疫球蛋白300ug。如果经济条件不允许，可以产后注射一次。羊水穿刺、流产、早产后也应注射抗D免疫球蛋白，以保护母亲和下一次妊娠。内科疾病与生育13.急性肾小球肾炎诊断标准1.全面体检2.重视目前高血压、蛋白尿、肾功能的情况3.专科医生评估后决定妊娠孕前优生指导孕妇胎儿血压急剧增高蛋白尿加重肾功能受损加重对妊娠的影响胎儿丢失率25%围产儿死亡率8%早产发生率25%胎儿宫内生长受限发生率15%急性起病+水肿+高血压+血尿+蛋白尿+少尿+无尿C类病情控制+严密监测，可妊娠内科疾病与生育14.慢性肾小球肾炎1.全面体检2.重视目前