循环系统功能监

ICU陈小燕学习内容一•循环系统生理二•循环系统基本检查三•血流动力学监测四•病例分析学习目标1、掌握循环功能基本监测手段：心率、血压、中心静脉压的监测2、熟悉常用循环指标的正常值及临床意义3、了解有创血流动力学监测循环系统生理血液循环心脏电生理心脏负荷血管类型心血管调节血液循环左心室主动脉各级动脉毛细血管网各级静脉上下腔静脉右心房右心室肺动脉肺毛细血管网肺静脉左心房心脏电生理心肌细胞动作电位产生机制分期心室肌细胞动作电位的产生机制静息电位大量K+外流达平衡，少量Na+内流0期（去极化过程）快钠通道开放，Na+内流增加1期（快速复极初期）快钠通道关闭，一过性K+外流增加2期（平台期）Ca2+内流、少量Na+负载、K+外流3期（快速复极末期）Ca2+内流停止，K+外流增多4期（静息期）钠泵、钙泵、Na+-Ca2+交换体心肌细胞的兴奋性绝对不应期局部反应期相对不应期超常期动作电位任何刺激均不能产生强刺激可引起局部反应阈刺激不能产生阈上刺激能产生阈下刺激可产生兴奋性0极低低于正常高于正常发生机制Na+通道完全失活Na+通道开始复活Na+通道复活未达静息电位Na+通道已恢复至静息状态心电图部位QRS波、ST段T波升支前段T波降支T-U连接处心肌细胞的自律性及传导性窦房结：60-100次/分房室交界：40-60次/分希室束以下：25-40次/分心脏负荷前负荷---心肌收缩前所承载的负荷—容量负荷后负荷---心肌开始收缩时所遇到的负荷—压力负荷右心室前负荷：CVP、RAEDP、RVEDP右心室后负荷：PAP、PVR、LAP左心室前负荷：PAWP、LAEDP、LVEDP左心室后负荷：ABP、SVR2PAP、PAWPPVPI、PVRPBV、EVLW3LAP、LAEDPLVP、LVEDPLEF、CO、CI1RAP、RAEDP、RVP、RVEDP4ABP、SVR5CVP前负荷调节----Starling定律心室舒张末期压增高前负荷增加心室肌初长度增加心肌收缩力增强心输出量增加影响前负荷的因素心室充盈期时间----心率加快充盈期缩短搏出量减少心包内压----心包积液心室舒张末期容积减少搏出量减少心室顺应性----心肌肥厚心室舒张末期充盈量减少搏出量减少后负荷调节等容收缩期室内压升高动脉压升高射血期缩短，搏出量减少心室剩余血量增多自身调节使搏出量恢复正常各类血管功能特点血管类型结构特点功能特点弹性贮器血管主动脉、肺动脉及其分支容纳血液，缓冲血压容量血管大中小静脉容纳循环血量60%-70%毛细血管前阻力血管小动脉和微动脉阻力血管毛细血管后阻力血管微静脉改变体液在血管和组织液的分布交换血管真毛细血管血液及组织液之间物质交换场所短路血管小动脉与小静脉间的直接通路参与体温调节组织液增多原因举例毛细血管血压增高静脉回流受阻：右心衰组织液胶体渗透压增高毛细血管通透性增高：感染、创伤、酸中毒血浆胶体渗透压降低低蛋白血症：摄入不足、合成障碍、丢失、分解淋巴回流受阻丝虫病、乳癌毛细血管通透性增高炎症、过敏反应心血管活动调节神经调节体液调节自身调节心脏神经调节心交感神经心副交感神经（迷走神经）释放递质去甲肾上腺素（NA）乙酰胆碱（ACh）支配部位窦房结、房室交界、房室束、心房肌、心室肌窦房结、房室交界、房室束、心房肌兴奋性增高下降自律性增高下降传导性增高下降收缩性增高下降心血管反射压力感受性反射化学感受性反射感受器位置颈动脉窦、主动脉弓血管外膜下颈总动脉分叉处、主动脉弓区域感受器类型动脉压力感受器血液化学感受器有效刺激感受血管壁的机械牵张PaO2、PaCO2、H+对循环影响降血压，心率COSVR升血压，心率COSVR对呼吸影响无明显影响使呼吸加深加快生理意义维持动脉血压的相对稳定维持内环境的相对稳定体液调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统下丘脑-垂体-血管升压素系统肾上腺素和去甲肾上腺素肾素-血管紧张素-醛固酮系统循环减少、交感兴奋、血浆Na+浓度降低肾入球A兴奋肾素分泌增多血管紧张素原转化为血管紧张素Ι、Π、Ш醛固酮分泌增多血容量增加保Na+排K+全身微动脉收缩血压升高下丘脑-垂体-血管升压素系统渗透压升高下丘脑渗透压感受器兴奋血容量减少左房胸腔大静脉容量感受器兴奋动脉压降低颈动脉窦压力感受器兴奋重吸收水分增加ADH分泌增多肾远曲小管尿量减少血压增高尿比重增加循环系统检查心音听诊实验室检查辅助检查心脏听诊听诊区位置二尖瓣区（心尖区）左锁骨中线第5肋间内侧0.5-1cm肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间主动脉第二听诊区胸骨左缘第3肋间三尖瓣区胸骨左缘第4-5肋间心音的产生机制及意义心音产生机制意义第一心音房室瓣关闭、心室射血引起标志着心室收缩开始第二心音主动脉瓣和肺动脉瓣关闭引起标志着心室舒张期开始第三心音血流冲击心室壁和乳头肌引起发生在心室舒张早期第四心音心房收缩使房室瓣及其他结构振动引起病理性实验室检查心肌酶指标：肌红蛋白：2h开始升高，12h达高峰，24h恢复肌钙蛋白:3-6h开始升高，11-24h达高峰，7-14天恢复CK-MB：4-6h开始升高，16-24h达高峰，3-4天恢复CK：6h开始升高，24达高峰，3-4天恢复LDH：8-10h开始升高，2-3天达高峰，7-14天恢复实验室检查心功能指标：BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L，心衰阴性预测值为90%BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L，心衰阳性预测值为90%动脉血气指标：PH、PO2、PCO2、BE、Lac中心静脉血气指标：SCVO2混合静脉血气指标：SVO2辅助检查心电图：心率、心律、传导、心肌缺血表现胸片：肺淤血、肺水肿UCG：心脏结构、功能、心瓣膜、心包、射血分数、室壁运动、心脏收缩/舒张功能冠脉CT：心脏、血管结构、冠脉血流及狭窄程度DCGABPM心梗的心电图特征缺血性改变心内膜下肌层缺血—T波高而直立心外膜下肌层缺血---T波倒置损伤改变性心内膜下肌层损伤—ST段压低心外膜下肌层损伤---ST段抬高坏死性改变病理性Q波急性心梗定位部位导联前壁V3—V5前间壁V1—V3广泛前壁V1—V5下壁Π、Ш、AVF高侧壁Ι、AVL后壁V7—V9右室V3R—V5R血流动力学监测HemodynamicsMonitoring由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对病人循环系统中各种压力、波形、心排血量、动静脉血气、氧和等数据进行测量和分析以判断其循环功能状态。血流动力学监测•NBP、HR•Spo2、NICCO无创•ABP、CVP、PAC•PICCO、IABP、ECMO有创护士的职责提供准确的数据能分析获得的数据能安全使用监测仪器单一指标不能反应血流动力学状态重视血流动力学综合评估分析数值的连续性变化结合症状、体征综合判断注意心率及心律的监测症状：胸闷、胸痛、心悸、气急、乏力体征：意识状态、出汗、皮肤温度与颜色、尿量心电图：P波：是否规则，形态、高度、宽度QRS波：宽度、形态ST段：抬高or降低T波：形态、高度Q-T：延长or缩短U波：有or无心律失常的病因分析1、器质性心脏病2、非心源性疾病3、电解质紊乱和酸碱失调4、医源性因素5、生理性因素对血流动力学的影响明显影响：室速:阵发性、持续性、尖端扭转型室扑室颤ⅢOAVB引起重视：心动过速：窦性、房性、室上性快速率房颤、房扑室早：多源性、成对、R-ON-T需立即处理心电监护注意事项1、仪器的性能及熟悉度2、部位的选择：避开除颤区，避开起搏器植入处，避开伤口、皮疹及皮肤破损处3、导联的选择及报警范围的设置4、电极片24h更换5、严格消毒无创血压（NBP）监测应用震荡计法测量血压，搏动的动脉血产生震荡，并叠加在袖带充气后的压力上。在每个压力水平上测到两次连续的震荡，然后将其分析获得动脉收缩压，舒张压及平均动脉压。影响测量值的因素：*病人移动，寒战，烦躁*心律失常，极快或极慢的心率*使用心-肺机*动脉压力短时间内迅速变化*严重休克或体温极低时并发症注意事项尺神经损伤肱二头肌间隙综合症输液受阻、SPO2监测中断袖带：宽度为上臂周径的1/2松紧度：两横指位置：平腋中线更换部位：6-8小时消毒：出院、转科、死亡NiCCO（无创心功能监测）心脏泵血功能指标指标定义正常值每搏输出量（SV）SV=一次心搏时一侧心室射出的血液量60-70ml心输出量（CO）CO=SV˟心率4-8L/min心脏指数（CI）CO/BSA2-4L/mim.m2射血分数（EF）SV/心室舒张末容积˟100%55%-65%仪器设备PiCCOCRRTECMOIABP有创血流动力学监测显示面板IABP的组件有创动脉血压（ABP）血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力。正常值：90-140/60-90mmHgMAP85-90mmHg平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压意义：反映循环机能状态适应症禁忌症1、手术病人；2、严重低血压或严重高血压的病人3、各类休克及循环不稳定的病人4、需要反复抽血动脉血气的病人5、特殊检查或治疗时：PICCO、漂浮导管、IABP、ECMO、CRRT1、穿刺部位感染2、凝血功能障碍3、血管疾病4、ALLEN试验阳性正常：＜5-7S0-7S表示侧枝循环良好8-15S提示可疑＞15S提示侧枝循环不良禁选用桡动脉穿刺改良ALLEN试验（昏迷病人）利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断。测压装置波型分析1234561.收缩相超射支2.收缩相峰值3.收缩相下降支4.重搏切迹5.舒张相下降支6.舒张压升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为100-140mmHg；降支表示血液经大动脉流向外周,当动脉内压力下降至最低点为舒张压，正常值为60-90mmHg；重搏波当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波1、股动脉的收缩压要比主动脉高2、下肢动脉的收缩压比上肢高3、舒张压所受的影响较小4、不同部位的平均动脉压比较接近。主动脉根部锁骨下动脉循环中心外周腋动脉肱动脉桡动脉股动脉足背动脉动脉血压的意义SBP：代表心肌收缩力和心排血量DBP：反映外周血管阻力MBP：反映器官灌注MBP＜70mmHgtobrainMBP＜60mmHgtoheartMBP＜50mmHgtokidney影响动脉血压的因素每搏输出量：每搏量收缩压脉压心率：心率舒张压脉压外周血管阻力：外周阻力舒张压脉压大动脉弹性：弹性动脉硬化脉压循环血量和血管容量比例：循环血量动脉压如何保证监测的准确？1、换能器归零2、换能器的位置3、保证波形传输准确4、监测管道与导管的护理5、测量时的体位6、正确的分析无创血压与有创血压无创与有创血压数值可有5-20mmHg的差异（平均在14mmHg），上肢和下肢可有20-40mmHg差异。发现14mmHg以上的数值差异时无创：检查袖带大小及位置有创：检查管路（扭折，气泡，松动）*检查三通（除去不必要的三通，打开通向病人的三通）*检查波形传输*检查换能系统（调零，检查导线，检查换能器）中心静脉压（CVP）指上、下腔静脉进入右心房处的压力，它反映右房压，间接反映左心室功能正常值5-12cmH2O3-8mmHg受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素影响CVP各波形意义A波：由右心房收缩产生，EKGP波之后C波：三尖瓣关闭所产生，C波下降即心室开始射血X波：右心房舒张时容量减少V波：心室收缩射血时房室瓣关闭，上下腔静脉回流至右房的血产生的压力Y波：三尖瓣开放，右心房排空A与V应几乎相同CVP临床意义•右心功能不全、容量过多•心包填塞、正压通气•气胸、连枷胸•腹腔压力↑、缩血管药物应用CVP•心脏充盈不佳•血容量不足CVP中心静脉压和动脉压变化的处理原则中心静脉压动脉压原因处理原则低低血容量严重不足快速补液低正常血容量轻度不足适当补液低心功能不全强心利尿高正常容量血管过度收缩肺循环阻力升高扩张