护理文书书写规范及要求

1护理文件书写规范及要求泌尿外科唐玉蓉1现状近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。3主要内容护理文书书写规范的修订依据及重要性12护理文书的概念及意义3护理文书的内容及要求4护理文书常见问题分析依据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发【2010】7号）《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医政发【2010】11号）规范护理文书《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证减轻临床护士书写护理文书负担护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务密切护患关系，提高护理质量目的7护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据；是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。护理文书的概念及意义：8护理文书书写要求书写护理文书应当客观真实准确及时完整规范病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。护理文书应由在本机构注册的执业护士书写并签名。因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。护理文书有哪些体温单长临时医嘱单评估单护理记录单均可以采用表格式护理文书书写什么观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）为病人做了些什么（护理措施）做了以后病人又怎么样了（效果评价）一、体温单内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内容包括：眉栏一般项目栏体温、脉搏绘制栏特殊项目栏（一）眉栏内容姓名性别年龄科别病室入院日期病历号填写要求填写整齐，用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示，不书写计量单位。日期2010-12-2627282930312011-1-1住院日数1234567手术后日数住院日期首页第一日需填写年—月—日跨年及跨年度第一日需填写年—月—日跨月的第一日应填写月—日（二）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等14（三）生命体征绘制栏（1）40℃-42℃之间的记录红色笔顶格纵向填写患者入院、转入分娩、出院、死亡等，竖线占两格。时间的记录精确到分，与医师记录一致，用中文书写。转入时间，“转入—×时×分”（转入科室填写）；死亡时间，“死亡—×时×分”15（2）体温、脉搏、呼吸的绘制体温①、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。②、一般新入院患者测体温4次/日，连测3天如体温正常改为2次/日，直至出院；发热：37.0℃以上者测4次/日，38.0℃以上1次/4小时，正常3天后改为2次/日。（2）体温、脉搏、呼吸绘制口温——用蓝色“●”表示腋温——用蓝色“×”表示肛温——用蓝色“○”表示体温不升——在35℃线处画蓝叉“×”，并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画“↓”，长度不超过两个小格。若患者长时间离院，在35-34之间用红笔纵向注明“外出”，以后的体温脉搏不再与外出前相连。体温17物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温钱温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）（2）体温、脉搏、呼吸的绘制18脉搏①、脉搏符号：以红点“●”表示，心率用红“○”表示，相邻的脉搏或心率之间用红直线相连。脉搏短绌时，在脉率和心率两曲线之间用红笔填上直线。②、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。（2）体温、脉搏、呼吸的绘制19（2）体温、脉搏、呼吸的绘制呼吸（1）以蓝点“●”表示在相应的栏目内（2）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画®。（四）特殊项目栏大便次数血压总入量总出量引流量体重身高空格栏记录患者前24小时的大便次数，无大便——“0”灌肠——“E”灌肠后大便一次——“1/E”灌肠两次后大便三次——“3/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“12/E”大便失禁或人工肛门——“﹡”大便次数血压记录方式收缩压/舒张压如：130/80特殊情况按医嘱测量并记录记录频次新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录体重特殊情况如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”新入院患者当日应当测量身高并记录记录单位为厘米（cm）身高（五）页码页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写26（二）医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。护士须及时、准确的执行医嘱，如有疑问的医嘱，应与主管医师沟通，确认无误后再执行，并做好谁执行谁签字。医嘱包括长期医嘱单和临时医嘱单。27二、医嘱单长期医嘱单：包括长期医嘱与长期备用医嘱，前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。28二、医嘱单临时医嘱单：包括临时医嘱与临时备用医嘱，前者指医嘱有效时间在24小时内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在12小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效。29二、医嘱单一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。先处理临时医嘱再处理长期医嘱。先急后缓。执行者需在医嘱单上签全名。医嘱处理原则有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，应在对应的执行时间、执行者签名栏内签名。同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名。即刻医嘱执行时间不超过15分钟。对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明医嘱处理注意三、护理记录概念：护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。三、护理记录患者的客观病情包括：1、患者主诉2、护士观察和测量到的患者身心整体情况3、患者及家属的要求4、其他重要检测数据等。三、护理记录（一）一般护理记录单（首次评估）书写1、新入院患者，转入患者的首次记录，必须在患者入院后8小时内完成，使用医学术语；有选项的内容在小方格内打“√”。2、书写要求：（1）眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。（2）入院时间与体温单记录时间一致。(3)入院填写入院主要诊断。（4）入院方式依据实际情况选项。（5）护理评估是护士对患者全面检查后的情况记录，要求逐项检查，依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整、不漏项（6）填写者签全名，记录时间（年、月、日、时、分）三、护理记录护理记录单续页1、是对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。2.记录内容与时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。3.书写要求：（1）眉栏按要求完整填写（2）新入院患者的首次记录内容（3）特殊药物36（二）危重患者护理记录单适用范围：所有病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。37（二）危重患者护理记录单眉栏部分包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。内容填写填写说明38（二）危重患者护理记录单内容填写1.日期2.时间3.意识4.瞳孔根据患者实际意识状态选择填写39（二）病重（病危）患者护理记录单5.体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。6.脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。7.呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。8.血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。40（二）病重（病危）患者护理记录单9.入量：单位为毫升（ml）入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。10.出量：单位为毫升（ml）出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。41（二）危重患者护理记录单11.管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，同时进行导管评估。12.基础护理：42（二）病重（病危）患者护理记录单13.皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写如压疮、出血点、破损、水肿等。14.其它：根据专科需要补充。43（二）病重（病危）患者护理记录单15.病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。44四、护理文书常见问题分析体温单常见问题1.与实际情况不符：不测、未按规定时间测、测量方法不正确，大小便、出入量不问病人自己凭经验估计。2.漏项：漏填项目、漏画频次。临床医生有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。45四、护理文书常见问题分析医嘱单常见问题1.执行无效医嘱：无处方权的医师开具不规范的医嘱2.医生开医嘱的时间与实际不符3.执行口头医嘱不规范如：对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。执行医嘱时间应具体到分钟46四、护理文书常见问题分析护理记录单书写常见问题1.格式不规范2.漏项、编造3.病情观察及护理措施记录缺乏连续性、完整性、个性化、规范化。前班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房471、通知医生未作处理如何记？患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理；患者血压高，已报告医生；思考题482、告知患者或家属自己做的操作如何记录？(1)、嘱患者勤翻身，防止褥疮发生。(2)、嘱患者家属24小时留陪护。思考题护理记录上的每个字都是责任!每句话都是证据！没有被记录即没有发生！50记录总原则：切记！！记录客观存在的，不要主观的。记你所做的，做你所记的。记录患者陈述的，写你观察到的维持最新的资料记录总原则：切记！！三个随时：有问题、病情变化、特检特治及术前后随时记!三个重点：客观事实、护理行为、护理做过的事重点记!三个不能：主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞记录不能有!你能做到——将最好的服务送给病人将最完整的记录留给自己53谢谢！