护理文书常见问题及应对措施

护理文书常见问题及应对措施PICU刘莉娜主要内容护理文书的概念及意义护理文书书写存在的常见问题常见问题原因分析护理文书书写改进方法与措施现状近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。护理文书总体法律评价好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足。好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。概念护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。意义法律依据考核依据教学资料调查研究评估病人护理文书基本原则客观真实准确及时完整护理文书常见问题体温单点不圆、线不直、连线错误绘制失真或遗漏项目漏填、记录不准确入院时间、转科、手术、出院等未按规范填写或漏填基础知识掌握不够医嘱单临时医嘱有漏签字现象，医嘱是否执行？例如：曾有某患者家属状告护士输液中未给患者用××药。医嘱单执行无效医嘱无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容医嘱单执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。医生常规下医嘱时间习惯为8am导致处理医嘱时间跨度大医嘱单医嘱不准确、口头医嘱，护士盲目执行盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。如某医院一位患者体温39℃，护士通知医师，医师口头医嘱注射安痛定3ml，护士未坚持让医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。医嘱单临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱入院评估单项目多容易出现漏项评估单与护理记录不相吻合入院后主要护理措施未写饮食没有实际评估病人，编造或抄袭医生记录压疮评估单评分≤20分漏填预报日期及压疮预报登记本评估时机未写“再评估”评分≤20分有评分无措施与病人实际情况不符活动能力（4）活动自如（可起床到处行走）（3）步行需要扶助（需要人或物辅助下床行走）（2）能够坐起（能够起床坐椅或床上坐起）（1）长期卧床（长期卧床不能起坐）活动度（4）完全能动（完全自主活动四肢）（3）有些限制（四肢活动有些限制，可自行翻身）（2）极度限制（四肢有微细活动，但不能自行翻身）（1）不能活动（四肢完全没有活动能力）护理记录单眉栏页码漏填小结、总结未画线或徒手画线记录涂改、字迹潦草、漏字或有错别字“口周无发绀”改成“口周发绀”、“病重”改成“病危”“囟”写成“囱”，“外露”写成“外漏”随意缩减字，如“静推”、“神清”字迹潦草，无法辨认，不知所云护理记录单主观臆断、造假1.未测生命体征而有数据记载2.未观察术口敷料，想当然的记录为清洁干燥3.记录病人呼吸急促而无相应数值、体征4.没有亲自观察病人，盲目参考上一班记录进行书写护理记录单对主观、客观的判断易混淆1.如护理记录中出现“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音”2.“术中顺利，安返病房”3.“精神尚可”、“口唇稍发绀”、“前囟稍凹陷”客观性资料客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。客观性病例资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。主观性资料主观资料是护理对象对自己健康问题的体验和认识，是一种主观感觉。主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论，即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。护理记录单病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性1.只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价2.重治疗轻护理记录且回忆性记录3.腰穿术后本班或下一班未记录术口敷料情况4.肛周皮肤潮红转科后未再动态观察及记录5.记录“停鼻饲”却未记录拔胃管时间6.体位的记录时有时无7.记录时间与病情变化时间不区分护理记录单护理记录泛化，无专科特点1.护理记录千篇一律，不能反映个性化病情2.记录中没有体现出观察要点，缺乏有价值的东西3.如有出血倾向病人未关注穿刺部位、皮肤、消化道有无出血4.神经系统疾病病人未动态记录神经系统表现5.腹泻病人未记录大便的性状和量护理记录单缺少必要的记录内容1.对特殊用药（如氯化钾、甘露醇等）无观察记录2.对转入或转出的病人未做好病情小结3.危重病人突然出院未写明原因4.普通病人留置尿管未行尿道护理，鼻饲病人未观察奶量消化情况护理记录单医护配合不协调，记录出现相互矛盾1.医生和护士出现书写时间、内容等的不一致2.如医生病程写“四肢肌张力增高”而护记写“四肢肌张力正常”其他病室交班本1.眉栏缺项2.病人数有出入3.转科病人未标明或书写不规范4.需交下班处理的事项未记录5.下班前忘记总结其他住院首页及临床入境漏签名各类登记本存在的共性问题：1.日期、眉栏漏填2.涂改多、字迹潦草3.只做不记，如：插管拔管忘登导管登记本4.帐物不符护理文书常见问题原因分析护士法制观念淡薄缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。医护之间缺少沟通个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。理论知识不扎实部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。被动护理，缺乏思考机械地执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。护理文书常见问题改进方法与措施改进方法与措施转变观念，增强法律意识医护人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。改进方法与措施医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。加强专科知识培训提高观察病情的能力改进方法与措施加强对护理人员书写能力的培训提高护士的记录意识和记录水平对护理记录护士应根据专科特点准确的评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录，书写的思路：问题—处理—效果改进方法与措施加大病历质控力度护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，责任护士在书写时一定要把住自己的质量关，禁止出现不查看患者，不巡视患者而编写护理记录的行为。做你所写，写你所做小窍门：1.“连锁反应”2.容易遗忘的先做3.好记性不如烂笔头改进方法与措施谢谢！！