急性腹泻病的临床策略

急性腹泻病的临床策略新丰县妇幼保健院何乃坤2018年7月29日主要内容中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南的概要中国儿童急性感染性腹泻病的诊断急性感染性腹泻病的治疗中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南的概要感染性腹泻发病率高——我国人口的腹泻病发病率在0.17－0.70次/人年，5岁以下儿童则在2.50-3.38次/人年之间临床上常伴或不伴呕吐、恶心、发热、腹痛未经治疗的急性腹泻病可能因为继发水电解质紊乱而死亡——全球每年约150万5岁以下儿童死于腹泻病，主要见于亚洲、非洲和拉丁美洲导致住院、腹泻迁延不愈、生长发育迟缓儿童急性感染性腹泻通常由胃肠道病毒和细菌感染所致病毒：常见（轮状病毒、诺如病毒最为常见）细菌（大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属、志贺菌属常见）我国小儿腹泻病每年有2个发病季节高峰－6、7、8月，主要病原为致泻性大肠埃希菌和痢疾杆菌－10、11、12月，主要病原为轮状病毒轮状病毒小肠粘膜受损会引起继发性乳糖酶缺乏，导致继发性乳糖不耐受急性腹泻常会导致乳糖酶缺乏，继发乳糖不耐受小肠粘膜损伤导致双糖酶，如乳糖酶分泌减少，最终导致继发性乳糖不耐受中国儿童腹泻病诊治方案制定历史1993年，中国腹泻病防治方案2009年，儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识2016年，中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南专家共识推行后腹泻病人早期应用ORS减少静脉补液取得成效减少腹泻病人抗生素滥用诊断口服补液原则和方法继续喂养原则意见比较一致补锌原则和方法存在问题专家共识里的一些内容引起较大争议－腹泻合并重度脱水，静脉补液的量及液体种类的选择－去乳糖配方奶应用－抗病毒药物、抗生素、非特异性止泻药药物应用专家共识里没有针对性的指导意见－药物治疗应用指正－药物剂量证据评价根据采纳的证据来源的不同，循证证据分4级－A级：证据来源于同质随机对照试验（RCT）的系统评价或meta分析、单个RCT－B级：证据来源多个高质量的队列研究的系统评价，多个高质量的队列研究、单个高质量的病例－对照研究或单个质量较差的随机较差的随机对照试验－C级：证据来源于大样本的病例报道、质量差的单个队列研究或病例对照研究－D级：证据来源于专家意见形成推荐意见证据评定形成初步推荐意见，然后采用开放式讨论，反复征求专家意见，形成推荐意见，推荐强度，判定综合证据级别高低和利弊权衡两方面因素－强烈推荐：证据强度A级或B级，且益处非常明显－推荐：证据强度B级且益处明显，或某种条件下不可能进行高质量研究（证据强度C），但益处明显－选择：证据质量可疑或益处不明显－不推荐：缺乏证据且益处不明显急性感染性腹泻病的诊断急性感染性腹泻病的定义腹泻病因诊断脱水评估水样腹泻和痢疾样腹泻的鉴别急性感染性腹泻病的定义根据大便形状和次数作出判断－患儿大便性状改变（呈稀水便、糊状便、粘液脓血便）－大便次数增多－伴有/不伴有腹痛、呕吐、腹胀病程在2周以内*多次排出成型大便不是腹泻腹泻病因诊断根据粪便性状、发病季节、发病年龄以及流行情况初步估计病因对于急性感染性腹泻，保持足够血容量和纠正水电解质酸碱平衡紊乱优先于病因诊断对于免疫功能正常的病人出现急性水样腹泻24小时之内，无需粪便培养对于脱水、发热或粪便中带有血液和脓液的病人需要进行微生物检查脱水评估脱水的评估：对于腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估对中、重度脱水尽可能进行血钾、钠、氯检测和血气分析轻度中度重度体重丢失3-5(%)5～10(%)10(%)精神状态正常或稍差烦燥、易激惹萎靡、嗜睡皮肤弹性尚可差极差、捏起皮肤回复2s囟门、眼窝凹陷稍凹陷凹陷明显凹陷尿量正常或稍少明显减少无尿肢端温度正常稍凉四肢冷厥脉博正常增快明显增快血压正常正常或稍降降低或休克脱水的程度的评估水样腹泻和痢疾样腹泻的鉴别根据患儿粪便性状、粪常规检查结果分为水样腹泻和痢疾样腹泻－非炎性腹泻：水样便，粪常规检查未见白细胞，多为病毒或产毒素性细菌感染－炎性腹泻：粪便呈粘液脓性、脓血便，多为侵袭性细菌感染急性感染性腹泻病的治疗腹泻的治疗原则腹泻的治疗方法腹泻的治疗原则腹泻的治疗，主要在于补液和补充电解质、营养支持，适当的应用药物1、低渗口服补液，预防/纠正脱水2、继续喂养3、补锌4、合理用药腹泻病的治疗方法－补液治疗（口服补液、静脉补液）－饮食治疗－药物治疗微生态制剂抗生素肠粘膜保护剂抗病毒药物消旋卡多曲非特异的止泻药物锌、维生素、中药补液治疗口服补液证据评定－应用于治疗轻度、中度脱水（A级）－ORS（A级）或低渗ORS（A级）补液治疗口服补液推荐意见－强烈推荐应用于预防脱水和治疗轻度、中度脱水循证医学的证据显示口服补液方法与静脉输液一样有效，性价比最高－强烈推荐低渗ORS，推荐WHO－ORSWHO－ORS和低渗ORS都有效根据中国儿童的腹泻病因分析补液治疗－口服补液推荐意见－从患儿腹泻开始，就给予口服足够的液体以预防脱水，给予ORS和其他清洁用水，在每次稀便后补充一定量的液体6个月，50ml6个月~2岁，100ml2~10岁，150ml10岁以上的患者随意补液治疗－口服补液推荐意见－轻至中度脱水：应用ORS用量ml＝体重（kg）*（50~75）4小时内服完4小时后评估脱水情况补液治疗－静脉补液证据评定－静脉补液应用于重度脱水（A级）－静脉输液的液体采用含碱的糖盐混合液（C级）补液治疗－静脉补液推荐意见－强烈推荐静脉补液用于急性腹泻病合并重度脱水－推荐急性感染性腹泻病重度脱水液体复苏时应用含碱的糖盐混合溶液－重度脱水休克患儿扩容，第一阶段20ml/kg2：1等张液静脉推注或快速静脉滴注，以迅速增加血容量，扩容后重新评估脱水情况，如仍有休克，可重复1~2次，根据脱水性质后续适当的方案，等惨性脱水选择3：2：1液，低惨性脱水选用4：3：2液，高渗性脱水选用6：2：1液，我国这种精准补液在几十年的临床应用中得到了验证，是安全、有效和简单的方法。静脉补液应用的液体与感染性休克的体液“再分布”造成有效循环量减少不同，急性腹泻病肠道对钠、水吸收减少或分泌增加，大量水，电解质以及碱性物质从肠道丢失，造成体液减少，血容量绝对不足以及碱性物质减少。目前也尚无直接证据表明急性腹泻病重度脱水会引起应激性高血糖，相反应用5%含糖液可以减少低血糖的发生。（证据评定：C级）急性腹泻病中度脱水应用含碱的糖盐混合液益处明显饮食治疗证据评定－早期进食能改善感染引起的肠内渗透压，缩短腹泻病程，改善患儿的营养状况。（A级）－去乳糖饮食可以缩短患儿的腹泻病程（B级）饮食治疗推荐意见－急性腹泻期间，口服或静脉补液开始后尽早恢复进食给予与年龄匹配的饮食，尽可能地保证热量供应－婴幼儿继续母乳喂养－配方奶喂养者可选择应用低乳糖或无乳糖配方－年龄较大的儿童，饮食不加以限制－急性腹泻病治愈后，应额外补充因疾病所致的营养素缺失－不推荐含高浓度单糖的食物－不推荐进食脂肪含量高的食物补锌治疗证据评定：A级推荐意见：推荐急性感染性腹泻病患儿进食后急即予以补锌治疗，6个月的患儿，每天补充元素锌10mg，6个月的患儿，每天补充元素锌20mg，共10~14天。（元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg）-急性腹泻时大便丢失锌增加，负锌平衡，组织锌减少，补锌治疗有助于改善急性腹泻病和慢性腹泻病的临床预后，减少腹泻病复发。益生菌制剂证据评定：某些益生菌治疗儿童急性感染性腹泻有效-对病毒感染导致的水样便腹泻具有显著的疗效（A级）-在疾病早期给予疗效更明显（B级）-对侵袭性细菌导致的腹泻没有明显疗效（A级）-对于儿童抗生互相关性腹泻的治疗有效（D级）益生菌制剂证据评定：-布拉氏酵母菌缩短儿童急性感染性腹泻病程，减少患儿住院时间（A级）-鼠李糖乳杆菌治疗急性水亲腹泻缩短病程（A级）-其他乳杆菌量（保加利亚乳杆菌、罗依乳杆菌、嗜酸乳杆菌）治疗急性腹泻可缩短病程（B级）-每日乳杆菌量与病程剂量依赖呈负相关（B级）-双岐杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌治疗儿童急性感染性腹泻可缩短病程（C级）治疗院内感染腹泻有效（C级）-酷酸杆菌治疗急性腹泻可能有效（D级）益生菌制剂推荐意见益生菌治疗儿童急性感染性腹泻病的疗效是中度的、菌株和剂量依赖性的（剂量大于1010－1011CFU），特别是对病毒导致的水样腹泻效果更好推荐益生菌应用于急性水样腹泻推荐在疾病的早期给予益生菌治疗对侵袭性的细菌导致的炎性腹泻不推荐应用益生菌对急性水样腹泻，强烈推荐应用布拉氏酵母菌、鼠李杆菌，推荐其他乳杆菌（保加利来乳杆菌、罗伊乳杆菌、嗜酸乳杆菌）和双岐杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌，可选择酪酸杆菌对于抗生素相关性腹泻，推荐应用布拉氏酵母菌布拉氏酵母菌－“五耐”高手耐酸耐氧耐热耐药——抗生素耐寂寞——孤独的大个头蒙脱石散（吸附剂）证据评定：-蒙脱石治疗儿童急性水样腹泻可以缩短腹泻病程，减少腹泻排便次数和量，提高治愈率（A级）推荐意见：-推荐蒙脱石治疗急性感染性腹泻病消旋卡多（抗分泌药）证据评定：-消旋卡多能明显缩短急性水样腹泻病程（B级）-在最初24小时内能明显地控制腹泻症状（B级）推荐意见：-因证据显示结果口服消旋卡多曲能减少2月龄以上儿童急性腹泻病程及频率，益处明显，推荐使用，作为口服补液盐的辅助治疗应用关于抗生素的使用水样便腹泻多由病毒（轮状病毒、诺如病毒等）或产毒素细菌（产毒性大肠杆菌等）引起，常无需抗生素治疗，大多数细菌性肠炎为自限性疾病。抗生素不仅无益于腹泻的治疗，还可诱发生抗生素相关性腹泻，加重病情并延长病程。中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南中，根据我国细菌药敏结果，对不同病原菌推荐了相应的抗生素。抗生素的治疗证据评定：-对于病毒性腹泻，抗生素的应用延长病程（B级）-对于痢疾样腹泻、疑似霍乱合并重度脱水、早产儿、合并免疫缺陷的儿童应用抗生素（A级）-空肠弯曲菌肠炎大多数病程呈自限性，预后良好，一般不需要抗生素治疗，但对病情重、病情迁延（高热、血性病、病程延长1周以上）者仍需用抗生素治疗，且应在疾病早期使用，可缩短病程和排菌期（A级）抗生素治疗证据评定-鼠伤寒沙门菌应用抗生素治疗（B级）-致泻性大肠埃希菌主要有5类：产毒性（ETEC）、致病性（EPEC）、侵袭性（EIEC）、出血性（EHEC）、黏附性（EAEC）。ETEC、EPEC、EIEC肠炎表现为黏液脓便时，使用抗生素（D级），选用磷霉素（D级）、三代头孢霉素（C级）、阿米卡星（C级）、对产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）的大肠埃希菌使用亚胺培南（A级）抗生素治疗证据评定-出血性（EHEC）肠炎的病原菌绝大多数为O157：H5等菌株，出血性（EHEC）肠炎为一种自限性疾病，使用抗生素并不能缩短病程或住院时间，反而使病原菌溶解释放大量类志贺霉素，诱发溶血尿毒综合征，轻症病例不建议使用抗生素，但对于高热和中毒症状严重者，则可应用抗生素（D级）-肺炎克雷伯菌肠炎多见于2岁以内的患儿，无明显季节性，病情迁延，应用抗生素，疗程1~2周（A级）抗生素治疗证据评定-艰难梭菌是引起抗生素相关性肠炎的主要致病菌，对于轻中型艰难梭菌相关性腹泻患儿，停用抗菌药物是最有效而简单的措施，对有严重腹泻者或停用原抗生素后仍然不能有效改善腹泻者，需选用甲硝唑（C级）或万古霉素（D级）-金黄色葡萄球菌肠炎时，应立即停用一般抗生素，选用万古霉素（A级）或利奈唑胺（D级）-真菌性肠炎应用抗真菌药物（D级）抗生素治疗推荐意见-即使怀疑为细菌性腹泻，不首先推荐使用抗生素，因为大多数病原菌所致急性腹泻均是自限性的-疾病样腹泻患儿、疑似霍乱合并严重脱水、合并免疫缺陷病、早产儿及有慢性潜在疾病的儿童推荐应用抗生素治疗-关于应用何种抗生素，由于我国各地抗生素的耐药情况不一样，可根据粪培养结果和药敏结果，以及患儿临床情况进行选择ESPGHAN（2014）指南对抗生素治疗指南对志贺菌、产肠毒素大肠杆菌、霍乱弧菌所致腹泻，首选推荐阿奇霉素抗病毒治疗证据评定：D级推荐意见：