盆底功能障碍性疾病的评估和治疗

南宁市妇幼保健院盆底功能障碍性疾病的评估和治疗南宁市盆底诊治中心南宁市妇幼保健院盆底评估南宁市妇幼保健院盆底评估盆底肌肉主要包括耻骨阴道、耻骨直肠、耻骨尾骨、髂骨尾骨和坐骨尾骨等肌肉群。功能：维持盆腔脏器的正常位置维持阴道紧缩度参与控尿参与控便南宁市妇幼保健院盆底肌纤维类型I类:强直收缩,长且持久,不易疲劳耻骨-阴道,耻骨-直肠70%耻-尾骨90%髂-尾骨、坐-尾骨68%II类（IIA、IIB和IIC类）:阶段性收缩,快速短暂,易疲劳会阴、肛门括约肌球海面体肌会阴深浅横机等南宁市妇幼保健院盆底评估南宁市妇幼保健院南宁市妇幼保健院南宁市妇幼保健院盆底评估虚线为正常腹腔压力对子宫的影响，将子宫向骶骨和尾骨方向推；实线为腹腔压力增加时（妊娠、盆腔筋膜纤维化或多重粘连）对子宫的影响，此时腰部前突，腹部向下突出，把子宫向阴道方向推。盆底电生理出现肌力疲劳度下降，盆腹动力学出现改变，出现盆底功能障碍症状。南宁市妇幼保健院盆底常规检查项目及意义I类纤维肌力Ⅱ类纤维肌力I类纤维纤疲劳度Ⅱ类纤维纤疲劳度阴道动态压力值南宁市妇幼保健院盆底评估南宁市妇幼保健院I类纤维肌力及疲劳度I类纤维纤肌力（红色曲线达到黄色模块40%以上）持续1S肌力为Ⅰ级持续2S肌力为Ⅱ级持续3S肌力为Ⅲ级持续4S肌力为Ⅳ级持续5S肌力为Ⅴ级I类纤维纤疲劳度起点的最高点到6秒钟终点的最高点之间的下降比率的百分比，正常为0%，负值为异常。南宁市妇幼保健院Ⅱ类纤维肌力及疲劳度Ⅱ类纤维肌力（红色曲线达到黄色模块60%以上）持续1S肌力为Ⅰ级持续2S肌力为Ⅱ级持续3S肌力为Ⅲ级持续4S肌力为Ⅳ级持续5S肌力为Ⅴ级Ⅱ类纤维纤疲劳度第一个波峰最高点到最后一个波峰最高点之间下降比率的百分比，正常值为0%，负值为异常。南宁市妇幼保健院肌力和疲劳度的临床意义肌力：I类纤维肌力Ⅱ类肌力正常值为0-5级，4级以下为异常，出现压力性尿失禁、盆底脏器脱垂、性功能障碍等盆底功能性疾病；肌力越低，疗程约长。疲劳度：正常为0%，负值为异常，在电生理检测中出现变化早于肌力下降。南宁市妇幼保健院阴道动态压阴道动态压为盆底肌肉主动收缩时，通过压力传感器收集到盆底肌肉收缩的动态压力值，正常值为80-150cmH20。在下图中，该患者动态压为右角小框中的126.0cmH20南宁市妇幼保健院肌电位图中，右角小框中的11μv为测量的某一患者盆底肌最大肌电位值，盆底肌电位最大正常值为30μV，最小为1μV意义：去极化肌纤维密度或数量减少时低于正常值，提示肌肉功能受损，多见于老年、围绝经期、产后。南宁市妇幼保健院设备名称：盆底功能障碍治疗仪：配置：PHENIXUSB4主机+盆底肌肉治疗头用途：盆底功能障碍治疗神经肌肉治疗仪南宁市妇幼保健院盆底治疗南宁市妇幼保健院PHENIXUSB4南宁市妇幼保健院本院的盆底中心南宁市妇幼保健院盆底康复治疗禁忌症产后恶露未干净（应及时进行产后康复中的子宫复旧）月经期孕妇的腹部手术疤痕裂开恶性肿瘤神经系统疾病（癫痫，痴呆患者）胸部装有同步心脏起搏器者（可做生物反馈）南宁市妇幼保健院盆底康复治疗的优点：•安全性：无创无痛无需服用药物•科学性：针对PDF发病原因制定个体化治疗方案•趣味性：治疗过程犹如做游戏一般轻松愉快•非依赖性：去除病因后，经过一个疗程治疗，结合•家庭康复训练可保持长期疗效南宁市妇幼保健院盆底功能康复技术低频电刺激电子生物反馈电刺激+生物反馈家庭功能康复器(阴道哑铃）盆底肌肉训练（kegel训练）南宁市妇幼保健院复习：盆底解剖结构盆底：外层、中层、内层外层：会阴浅筋膜与肌肉会合于阴道出口与肛门之间，形成会阴中心键外层肌肉：会阴浅横肌，球海绵体肌，坐骨海绵体肌，肛门外括约肌中层：覆盖在耻骨弓及两坐骨结节间所形成的骨盆出口前部的三角平面上包括尿生殖隔上层筋膜、尿生殖隔下层筋膜、会阴深横肌、尿道括约肌南宁市妇幼保健院--------------------坐骨海绵体肌球海绵体肌---------------------尿生殖膈下筋膜----------------会阴深横肌--------------------肛门括约肌--------------------------------------尿生殖膈上筋膜----------------------------会阴中心腱-------------------------肛提肌------------------臀大肌南宁市妇幼保健院---------------------尿道括约肌----------------尿生殖膈上筋膜尿生殖膈下筋膜----------------会阴深横肌--------------------女性会阴和尿生殖膈南宁市妇幼保健院内层：盆底最里层，最坚韧的组织，支持盆腔脏器，有尿道、阴道、直肠贯穿其中•I类:强直收缩,长且持久,不易疲劳•耻骨-阴道,耻骨-直肠70%耻-尾骨90%髂-尾骨,坐-尾骨68%•黄色模块为设备模拟盆底肌纤维的反馈的曲线，其波幅的总高度为100%，每一格为1/10，振幅达到40%为Ⅰ类肌纤维在收缩内层肛提肌耻骨阴道肌耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌支持脏器髂骨尾骨肌、坐骨尾骨肌盆隔盆筋膜壁层背覆骨骼肌，胶原质排列规则脏层网状，疏松排列南宁市妇幼保健院----------------------耻骨阴道肌-1---------------------耻骨直肠肌-2-----------------------耻骨尾骨肌-3-------------------髂骨尾骨肌-4-----------------坐骨尾骨肌-5南宁市妇幼保健院电刺激疗法电刺激疗法是一种被动的盆底康复方法，属物理疗法，对无法正确、有效进行行为治疗的患者，电刺激可以准确的指导其锻炼作用：唤醒本体感受器肌肉被动锻炼抑制膀胱逼尿肌收缩镇痛促进局部血液循环南宁市妇幼保健院电刺激对周围神经系统的可能作用电刺激唤醒休眠的神经细胞•恢复相关肌肉的功能•恢复各种反射增加轴突再生的数量及速度•提高相关肌肉的功能•恢复各种反射兴奋交感抑制副交感恢复各种反射南宁市妇幼保健院生物反馈疗法生物反馈是在盆底肌肉训练基础上的主动性盆底康复方法，用以指导患者正确的收缩骨盆底肌肉以及自主性的抑制膀胱逼尿肌的不正常收缩；采用模拟的声音或视觉信号反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态患者或医生了解盆底锻炼的正确性获得正确的、更有效的盆底训练方法有效率60-70%南宁市妇幼保健院生物反射肌力增强达4级以上、疲劳度达0%肌纤维数量增加A3反射场景反射性快感反射性高潮反射南宁市妇幼保健院Ⅰ类肌纤维的肌力及疲劳度持续1S肌力为Ⅰ级，持续2S肌力为Ⅱ级，持续3S肌力为Ⅲ级，持续4S肌力为Ⅳ级，持续5S肌力为Ⅴ级。起点的最高点到6秒钟终点的最高点之间的下降比率的百分比为疲劳度正常为0%0%。I类:强直收缩,长且持久,不易疲劳耻骨-阴道,耻骨-直肠70%耻-尾骨90%髂-尾骨,坐-尾骨68%黄色模块为设备模拟盆底肌纤维的反馈的曲线，其波幅的总高度为100%，每一格为1/10，振幅达到40%为Ⅰ类肌纤维在收缩南宁市妇幼保健院2类肌纤维肌力及疲劳度持续1次肌力为Ⅰ级，持续2次肌力为Ⅱ级，持续3次肌力为Ⅲ级，持续4次肌力为Ⅳ级，持续5次肌力为Ⅴ级。起点的最高点到终点的最高点之间的下降比率的百分比为疲劳度正常为0%IIA和IIB类:阶段性收缩,快速短暂,易疲劳振幅达到60%～70%为ⅡA类纤维在收缩振幅达到90%～100%为ⅡB类纤维在收缩南宁市妇幼保健院正常一类肌纤维训练南宁市妇幼保健院正常二类肌纤维训练南宁市妇幼保健院南宁市妇幼保健院腹部肌肉与盆底肌肉协调收缩南宁市妇幼保健院A3反射•A3反射是控尿反射中非常重要的反射。南宁市妇幼保健院生物反馈场景反射南宁市妇幼保健院性生物场景反射南宁市妇幼保健院治疗常规按照盆底康复治疗的原则，根据病人个体情况制定治疗方案治疗前中后要进行两次以上的电诊断以了解疗效，及时调整治疗方案。疗程结束后根据病人主观症状和客观标准的变化来评价疗效，决定是否需做第二疗程，并使用盆底肌肉康复器（阴道哑铃）进行家庭锻炼，以巩固治疗效果。每次治疗15~30分钟，每星期两次，一疗程10~15次，三个月后可进行第二疗程南宁市妇幼保健院训练原则1.先训练一类纤维，提高综合肌力2.在一类纤维肌力达到三级以上开始二类纤维的训练（根据最近一次何旭博士的技术指导，建议根据不同患者临床表现、体征、B超等选择先电刺激或者先一类或先二类的训练）3.整体肌肉功能增强及随意控制能力的训练4.A3反射的训练5.场景反射（条件反射）的训练南宁市妇幼保健院临床表现与电生理诊断1、阴道松弛、子宫等脏器脱垂、体位性持续漏尿-----盆底深层肌肉1类肌力下降2、咳嗽、大笑、运动、运动等有身体动作时的漏尿-----盆底深层肌肉2类肌力下降.3、阴道口松弛、性功能障碍、反复泌尿感染、尿急尿濒---盆底浅层肌肉1类肌力下降4、膀胱充满时无法憋尿---盆底深层肌肉1类疲劳度增加5、连续咳嗽、职业运动、跳舞等有身体反复动作时的漏尿-----盆底深层肌肉2类疲劳度增加南宁市妇幼保健院6、性高潮缺乏、性生活后易泌尿感染尿急尿频----盆底浅层肌肉1类疲劳度增加7、不会收缩盆底肌肉、肌肉萎缩、性激素水平下降8、人体突发动作时，盆底肌肉无法快速反应而导致漏尿-----A3反射不佳9、咳嗽等腹压突然增加时、站立位等体位变化时、性生活时漏尿-----腹部盆底肌肉不协调收缩10、孕期、盆腹腔手术后、脊椎前凸或后凸、腹部疤痕粘连时漏尿---腹部动力学改变盆底肌肉反馈不佳11、表现跑步、跳跃等时漏尿----盆腹腔脏器上下快速移动盆底肌肉场景反馈南宁市妇幼保健院首先治疗患者的症状---电刺激神经肌肉电生理治疗----电刺激组织结构恢复---手术和电刺激盆腹动力学恢复---体态和电刺激组织生理和生化改变---药物和电刺激形成条件反射---生物反馈形成习惯反射—场景反射、盆底肌肉康复器训练南宁市妇幼保健院SONDES盆底肌肉治疗头（肌电型）南宁市妇幼保健院盆底功能电生理治疗个体化方案个体化方案是指医师需要根据患者的发病机理、肌电图的改变、治疗需求而制定的包括防治方法及设备参数、时机、疗程、疗效和注意事项。盆底肌肉属于横纹肌，正常大脑神经系统传给其收缩前的去极化电能量因人而异，每一肌肉也不同，因此如果用神经肌肉电刺激设备时，就必须对于每一患者个体化制定电刺激参数。这些参数包括3种电刺激类型；8种波形；低频频率1-2000HZ；脉宽0-2000µs；强度0-100µV；时间1-1439分钟（法国PHENIX）。医师根据诊断结果，制定个体化程序方案：包括电刺激、生物反馈、场景反射的个体方案。南宁市妇幼保健院A、首选个体化的电刺激关键：分清1类还是2类肌纤维受损特点：症状缓解率70-90%，不继续治疗，很快复发。复发：肌力差、易疲劳、未建立生物反馈。南宁市妇幼保健院B、个体化生物反馈盆底肌肉的1类和2类肌力达到4级以上：个体化的条件电刺激+生物反馈+家庭盆底康复器联合方案首选。有效：肌力5级、疲劳度0%、肌纤维数毫伏好转的低频电诊断肌电图上的图标值30µV。特点：症状缓解率30-60%，不继续治疗，不容易复发。复发：未建立自己的生物反馈。南宁市妇幼保健院C、个体化场景生物反馈：4级肌力以上者，每周2次。治疗关键：是每次反馈正确按时完成。特点：症状缓解率90%，不需要继续康复治疗，不容易复发。预后：不容易复发，肌肉基础好，肌力5级，建立自己的生物反馈，习惯成自然。南宁市妇幼保健院压力性尿失禁治疗方案（推荐）步骤作用给予频率为50Hz，脉宽为250µs的电刺激唤醒患者的本体感觉给予频率为8～32Hz，脉宽为320～740µs的电刺激和生物反馈训练患者学会Ⅰ类肌纤维收缩以及区分开会阴与腹部的收缩给予频率为20～80Hz，脉宽为20～320µs的电刺激和生