硬质气管镜在气道介入治疗的应用

硬质气管镜在气道介入治疗的应用天津市胸科医院呼吸与危重症科张力临床上主要有哪些气管镜？◎硬质支气管镜◎可弯曲支气管镜（软质镜）:纤维支气管镜电子支气管镜荧光支气管镜超声支气管镜……硬质支气管镜的发展简史◎1891年Rosenheim首次将带有光源的金属管插入气管，开创了气管内镜时代。◎1894年德国的Kirstein医生，有意识地采用食管镜对喉部进行检查时，偶然将内镜插入气管，由此他开始系统地对气管进行直接窥视研究。◎19世纪末，随着光源的发明，采用可卡因对气管进行局部麻醉方法的成熟以及内镜器械的不断完善，为支气管镜的问世奠定了基础。硬质支气管镜的发展简史1897年德国的GustavKillian医生（支气管镜之父），首次将内镜通过喉直接对气道进行观察，进入两侧的主支气管，并能看到叶支气管水平-----支气管镜由此诞生。硬质支气管镜的发展简史1962年日本学者ShigetoIkeda将玻璃纤维导光照明方法引入到硬质支气管镜------现代硬质支气管镜的雏形。硬支气管镜的构造现代硬质支气管镜系统主要有镜体、杆状透镜及光源三部分组成。硬质支气管镜手术的麻醉麻醉选择---全身麻醉为宜◎对呼吸道具有明显的刺激作用；◎插入气管时，需要患者尽可能的后仰头部和伸展颈部；◎术中突发意外性体动和咳嗽，有造成严重气管和喉损伤的高度可能硬支气管镜的插入方法直接插入法1喉镜导入法2软镜引导法3直接插入法高频通气支持◎用低潮气量高频率机械呼吸维持气体交换的方法。◎以气体的高速正压向气道内喷射提高肺泡的氧分压。◎频率60―100次/分、吸呼比1：1.5、潮气量﹤150ml。◎呼吸道开放，可将空气带入气道，防止纯氧吸入，同时还能将二氧化碳排出，通气与吸引互不相扰注意事项◎有明显呼吸道功能损害的病人，在手术中容易发生气压伤、气胸和通气不足，不宜采用。◎在肥胖和肺顺应性降低的病人，则很难保证足够的肺通气量，容易发生高碳酸血症和缺氧。◎在体格瘦小的小儿，发生气压伤和气胸的危险性增加，亦应慎用。◎使用喷射通气时，机体依赖肺组织的被动回缩产生呼气，因此需要足够的呼气时间，以防止呼出气体受阻和高气道压的形成。◎手术前必须对所需的设备和使用方法有充分的了解，并且应该由具有丰富经验的医师来操作。硬支气管镜与介入治疗方法的结合治疗方法选择◎腔内增生：高频电刀或冷冻切除病变，并以APC处理残端止血。◎管腔外压或管壁型病变：如气管管壁软化塌陷、瘢痕挛缩，采用支架或球囊扩张。◎混合病变，如管腔内肿瘤伴管壁外压，或瘢痕增生伴挛缩，需要联合应用以上方法。HF/APC的技术设备带有氩气发送装置的高频电发生器各种APC电极高频电刀/APC特点◎切除病变同时止血◎效率较高◎灵活选择功率大小◎附件丰富◎失火可能◎起搏器不适用国产Kooland300冷冻治疗设备各种冷冻探头冷冻治疗的特点◎安全性高◎刺激肉芽生成程度轻◎适用范围广◎可灵活选择冻融或冻切◎出血球囊扩张支架置入微波近距放疗光动力‥‥激光高频电APC机械切除冷冻重度阻塞轻度阻塞腔内增生管腔外压管壁损伤术中监测心率、血氧饱和度心律及血压、ST段分析动脉血二氧化碳分压神经肌肉监测并发症和处理◎低氧血症：停止操作、加大吸入氧浓度、及时清理气道、持续监测机体的氧合情况、保证SpO2维持在正常范围内。◎全麻过程对血流动力学有一定影响，通常表现为心率加快、血压升高，10%～18%的患者会出现心电图ST段压低及室性心律失常。◎支气管痉挛：发生率为16.4%，是全身麻醉下非呼吸道内镜操作中支气管痉挛发生率的10倍。具有气道高反应性病史（如哮喘、支气管炎、吸烟嗜好）的患者，更易发生支气管痉挛。麻醉深度不足是最常见原因。并发症和处理◎心血管并发症：适度麻醉深度，小剂量肌松剂避免呛咳，保证氧供，应用血管活性药，维持血流动力学平稳◎大出血：停止治疗、清除血块、压迫止血、患侧卧位◎气胸：在使用硬质支气管镜时，患者突发性意外体动和咳嗽，能增加手术中发生气管撕裂和气胸的危险性。患者术后出现呼吸困难或SpO2难以维持正常，及时进行胸部x线检查予以诊断。术后护理◎去枕平卧，监测生命体征和氧饱和度，持续吸氧。◎患侧低位，防止出血进入健侧肺，术后4小时内禁食、水，避免误吸；◎嘱患者少讲话，避免喉头水肿。◎防治并发症（常见为喉部不适，声音嘶哑）气道阻塞和低氧机械创伤（出血）潜在的麻醉药中毒继发感染Case1◎男性，29岁，胸闷憋气加重3个月，胸部CT示右主支气管肿物。◎病理：支气管类癌。硬质气管镜在气道内治疗的优势保证治疗的安全、快速和有效较大切取组织的通过性光学活检钳和直接铲除缩短时间意味着减少出血提供通气支持支架置入/取出和取异物拓宽道内介入治疗范围总结优点◎可以迅速清除大块病变组织，手术耗时更短、出血少、手术更安全；◎可明显改善操作中的通气管理，治疗能进行呼吸道吸引和控制呼吸道内出血；◎便于放置或调整气道支架，还可以用于支架或异物的取出；◎可对声门附近病变进行治疗。总结局限性◎开放通气通气量不能保证且监测困难◎对麻醉等相关配合人员要求较高◎各叶支气管的病变无法用硬质气管镜◎手术操作中硬质气管镜易损伤牙齿、舌◎男性68岁，胸闷憋气加重3个月，胸部CT示右主支气管肿物。◎病理：腺样囊性癌。