腹膜透析病人营养不良的诊治

1腹膜透析病人营养不良的诊治武汉协和医院营养不良的发生率营养指标及评估营养不良的发生机制营养不良的治疗原则内容概要营养不良的发生率18-56%时间国家/地区腹透病人数营养不良%1991年美国22440.6%1995年意大利22442.3%1999年韩国9846.9%2000年日本23929%2001年中国北京9048%董捷等。中华医学杂志。2002；82（1）：61-65营养不良的发生率营养指标及评估营养不良的发生机制营养不良的治疗原则内容概要营养DARG指标饮食蛋白质和能量的摄入Dietaryproteinandenergyintake人体测量指标Anthropometric内脏和躯体蛋白质的储存VisceralProteinRestoration主观综合性营养评估SGAD饮食蛋白质和能量摄入饮食蛋饮食蛋白质和能量的摄入白质和能量的摄入直接饮食记录法：•DEI:35Kcal/kg/d(60y)30-35Kcal/kg/d(=60y)•DPI:1.2-1.3g/kg/d,50%优质蛋白•24小时回顾法，3-7天日记法间接反映摄食的nPNA（氮出现率相当蛋白质）•分解代谢旺盛，PNA高估DPI•合成代谢旺盛，PNA低估DPI评估“D”直接法优于间接法3天饮食记录法可行客观、耐心、熟练A人体测量指标直接测量体重指数、三头肌皮褶厚度—脂肪上臂肌围/肌面积、瘦体重—肌肉间接测量细胞内外液、总体水、脂肪、瘦体重生物电阻抗、双能X线吸收仪易于测量，但主观性强较准确，但仪器昂贵，非常规法研究结果486AbnormalNormal684AbnormalNormal1278AbnormalNormal（4.44%）（6.67%）（13.33%）体重指数18.5三头肌皮褶厚度男6mm,女12mm上臂肌围男22cm，女18cm腹透病人人体测量指标异常率董捷等。营养学报，2002；24（2）：176-180评估“A”脂肪量无减少测量主观性强无东方人标准同一个体动态观察NelsonEE.AJKD,1990;16:32-37R内在和躯体蛋白质的储存白蛋白：最为广泛，受感染、水负荷、蛋白丢失影响。(4g/dl异常)前白蛋白：半衰期2至3天，受肾功能及同上因素影响。(30mg/dl异常）转铁蛋白：半衰期8天，受感染，铁状态（失血、促红素及铁剂）影响。血肌酐和肌酐指数：对稳定透析者，反映饮食蛋白质量和肌肉重量。估算瘦体重(LBM)（男70%,女60%体重为异常）评价项目：既往体重变化、饮食变化、胃肠道症状，皮下脂肪和肌肉消耗程度。营养正常、轻中度营养不良、重度营养不良分为四项七级法、四项三级法等优点：简单、经济、易于开展，与多项营养指标相关性好。G主观综合性营养评估SGA腹透病人SGA各组间营养指标比较营养指标营养良好N=47轻中营养不良N=31重度营养不良N=12DEI(kcal/kg/d)DPI(g/kg/d)Alb(g/L)PA(mg/dL)nPNA(g/kg/d)LBM(kg)9.84±6.560.87±0.2435.46±6.240.25±8.641.04±0.220.63±12.6426.04±6.570.63±0.2034.34±4.0134.66±10.621.01±0.1838.05±7.7820.74±6.21***0.47±0.12***27.80±5.46***32.84±15.63*0.800.27**29.09±5.67**三组间均数比较*P0.05**P0.01***P0.0010102030405060708090100DEI/DPIALBLBM%SGA1SGA2SGA390例腹透病人营养指标异常率%董捷等。营养学报，2002；24（2）：176-180局限性和其他营养指标的不平行性依靠主观判断：可重复性？缺乏客观指标：敏感性？精确性？临床用途：并用、分组、动态观察G主观综合性营养评估SGACopperBA,etal.AJKD,2002;40:126-132如何应用营养指标&综合评估营养摄入水平：DPI,DEI内在蛋白质储存:Alb躯体蛋白质贮存:肌酐/指数，瘦体重(LBM)主观综合性评估：SGA&动态观察&透析常规营养不良的发生率营养指标及评估营养不良的发生机制营养不良的治疗原则内容概要营养不良的发生机制营养物质摄入不足营养物质的丢失增多蛋白质分解代谢增加病理生理因素炎症因子和肽类激素尿毒症的毒素作用透析液作用社会心理因素缺乏活动药物的副作用DPI应≧1.2g/kg/dDEI应≧30-35kcal/kg/d90例腹透病人DPI/DEI不足的多因素分析是否糖尿病是否坚持工作及活动腹透液量及吸收葡萄糖量透析充分性和残余肾功能炎症因子心理状况炎症因子焦虑和抑郁缺乏活动董捷等。中华医学杂志，2002；82（1）：61-6572例焦虑（80%）严重4例明显13例肯定有20例可能有35例不参与工作、家务及锻炼者共46例（50%）下肢感觉异常8例视力下降或失明2例心衰12例合并两个原因6例无原因18例14例抑郁（15%）重度6例轻中度8例心理状况活动情况90例腹透病人DPI分布图292719960510152025300.60.6-0.80.8-1.01.0-1.21.2病例数DPI(g/kg/d)(6.67%)0246810121416横断面研究随访研究病例数SGA=1SGA=2随访2年后不同DPI病人SGA水平的动态变化21例DPI0.780246810121416横断面研究随访研究病例数SGA=1SGA=223例DPI0.7865.2%43.5%23.8%57.1%韩庆烽等。2003年，待发表。中国腹透病人合适的蛋白质摄入量？绝大多数正常人DPI于0.75g/kg/day水平可维持正常的生理状态理论上，腹透病人的DPI水平在0.76g/kg/day时可保持良好的氮平衡KoppleJD.AJKD,2001;38(4sl):68-73实际上，本组腹透病人DPI在0.78g/kg/day以下并未严重影响营养状况。DOQI推荐标准是否过高？中国腹透病人的合适摄入量？营养不良的发生机制营养物质摄入不足营养物质的丢失增多蛋白质分解代谢增加蛋白质5-15g/d氨基酸2-3g/d分子量大小腹膜炎腹膜转运方式营养不良的发生机制营养物质摄入不足营养物质的丢失增多蛋白质分解代谢增加透析不充分残余肾功能内分泌激素失衡代谢性酸中毒急慢性炎症合并症：糖尿病心血管疾病、透析不充分、残余肾功能和营养的关系透析不充分残余肾功能下降营养状况差增加透析剂量MakSK,etal.AJKD,2001;36(1):105-114透析充分？随访2年后营养状况和残余肾功能变化GFR0.040.14-0.060.330.871.63-0.741.15总Kt/V1.520.49-0.300.422.090.82-0.060.64总CCr49.613.4-8.313.766.230.5-7.024.9高容量状态发生率10.0%66.7%(P=0.027*)心血管病发生率30.0%75.0%(P=0.035*)A组(营养状况好转组B组(营养状况恶化组)项目测定差值测定值差值韩庆烽等。2003年，待发表。透析不充分和残余肾功能的关系残余肾功能下降营养状况差增加透析剂量透析充分容量负荷增加？内分泌激素分泌紊乱？炎症、心血管疾病和营养不良的关系（MIA）腹透病人炎症的来源？狭义上：各种病原微生物在身体各部位的感染；就腹透而言，尤以腹膜炎和导管相关感染多见。广义上：尿毒症、腹透过程本身；手术、创伤、肿瘤、结缔组织病、肝病等。炎症最敏感而特异的指标是CRP炎症与心血管病炎症反应IL-6CRP激活补体斑块形成M进入硬化斑块动脉硬化慢性心衰低氧血症组织淤血胆固醇晶体炎症与营养不良炎症细胞因子释放加重厌食减少活动分解代谢增强营养不良机体抵御机能下降营养不良与心血管病营养不良心肌和肌原纤维量下降Apo-B加速动脉硬化加重高凝高粘程度慢性心衰动脉硬化营养不良与心血管病慢性心衰营养不良肠道水肿，吸收下降活动少，瘦体重下降低钠饮食，食欲下降交感兴奋，分解增强炎症营养不良炎症：尤指慢性的炎症状态营养不良：以公认的SGA为评估标准心血管疾病：慢性心衰和心脑血管疾病动脉硬化心血管疾病MIA90例腹透病人MIA研究纳入对象：CAPD病人90例稳定CAPD3个月以上1月内无腹膜炎及其他部位感染，未接受营养治疗无手术、创伤、肿瘤、结缔组织病、活动性肝病及各种急症董捷等。中华肾脏病杂志，2002；18（5）：317-2190例腹透病人MIA研究判断标准炎症：血CRP升高者为慢性炎症SGA2-3分为营养不良心血管疾病：心绞痛、陈旧心梗和脑梗、慢性心衰同时存在营养不良、炎症和心血管疾病者为MIA综合征慢性炎症和营养不良血CRP超过正常值的占27%分组标准CRP(mg/L)Alb≥35g/L35g/LPA≥30mg/dl30mg/dlTF≥200mg/dl200mg/dlLBM%≥60or70%60or70%SGA营养良好营养不良3.99±6.99**15.56±27.977.20±15.38*25.31±39.564.71±12.32*13.91±26.8410.60±21.728.68±19.824.01±9.39**16.02±27.19慢性炎症和营养不良分组标准CRP8mg/L(n=64)CRP》8mg/L(n=24)DEI(Kcal/kg/d)DPI(g/kg/d)20.29±7.460.77±0.2816.94±5.76*0.63±0.19**P0.05，有统计学意义炎症和心血管病0246810121416CRPAP/OMIHFOCINONEP0.0527例13例6例30例心绞痛和陈旧心梗慢性心衰陈旧脑梗无CRP(mg/L)营养不良和心血管病分组标准有心血管病(n=60)无心血管病(n=30)DEI(Kcal/kg/d)DPI(g/kg/d)SGA2-325.57±6.720.69±0.2435(58.33%)30.82±6.83*0.83±0.28*8(26.67%)**P0.05，有统计学意义营养不良47%慢性炎症27%心血管病67%19%MIA营养不良-炎症-心血管病综合征董捷等。中华内科杂志，2002；41（12）：11MIA的预后3025201510501.11.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1单因素双因素三因素P0.01*生存率时间(月)董捷等。北京大学学报医学版。2003年两种类型营养不良Type1Type1S-albuminCo-morbidityPresenceofinflammtionFoodintakeRestingenergyexpenditureOxidativestressProteincatabolismReversedbydialysisandnutritionalsupportNormal/LowUncommonNOLowNormalIncreasedDecreasedYesLowCommonYesLow/normalElevatedMarkedlyincreasedIncreasedNoStenvinkelP.NDT,2000;15:953-960营养不良的发生率营养指标及评估营养不良的发生机制营养不良的治疗原则内容概要营养不良的治疗原则早期诊治个体化治疗密切随访营养状况营养不良的治疗内容提高营养物质的摄入量—消除诱因—饮食指导—补充营养物质抗炎症治疗其他营养和饮食指导消除认识误区植物蛋白和动物蛋白？干果类食物？什么是水？针对特殊个体，由营养师制定食谱定期计算蛋白质和能量摄入量，随时调整腹透病人不喜动物蛋白食物的原因分析原因分析营养不良组（n=26）营养良好组（n=24）总（n=24）可能加重胃肠道症状10010长期饮食习惯415不清楚415共