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腹膜透析腹膜透析的概念腹膜透析（peritonealdialysis,PD）是利用腹膜作为半透膜，向腹腔内注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质的浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转运，并不断更换透析液，通过透析液补充人体必需的物质，以达到清除体内毒素、脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。腹膜透析的原理腹膜透析的原理从毛细血管到腹膜透析液中的移动，必须经过多道弥散屏障，依次为：毛细血管中不流动的液体层、内皮细胞间隙、毛细血管基膜、间皮、间皮细胞间隙及腹腔中不流动的液体。这些扩散屏障对溶质的转运造成了一定的阻力，这是腹膜清除小分子溶质（例如尿素）效能较低的一个主要原因。在光镜下腹膜的结构腹膜透析的原理横膈下淋巴系统亦可从腹腔中吸收液体和溶质，在腹膜透析的过程中通过弥散和超滤作用，达到清除代谢废物和纠正水、电解质失调的目的。腹膜透析的原理腹膜透析是持续的、不间断的清除体内过多的毒素和水分，这与正常的肾脏相似。首先需将腹透管置入患者的腹腔内，通过腹透管完成腹透液的进出。腹透管如果保护的好，可以终身使用。清除毒素的方式弥散超滤腹腔淋巴管的作用弥散——清除溶质的主要机制血浆中某物质的浓度高于腹腔内透析液，而腹膜又能透过者，则会弥散入透析液内，反之，如果透析液中物质浓度高者，该物质也会进入血内。半透膜对溶质的通透性随溶质分子量的增加而减少。尿素氮、肌酐属于小分子物质，留腹4-6小时，其腹透液中的浓度和血液中的浓度基本平衡，弥散停止；而维生素B12、微球蛋白属于中大分子物质，清除随留腹时间的延长而增加，因此留腹时间越长，清除的中大分子毒素就越多。超滤——清除水分的主要机制依靠透析液和血液中的渗透压梯度将血内的水分抽出来，渗透压的高低主要由溶液内的溶质决定，如：电解质、葡萄糖、尿素氮等。在渗透压达到平衡前，腹腔内透析液的容量会继续增加，达到平衡后，人体对腹腔内透析液逐渐吸收，其吸收率为40ml/h。故如在渗透压平衡时，即将腹腔内透析液放出，可获得该周期的最佳超滤量。常用高浓度葡萄糖作为渗透剂，形成的渗透压高于血液，使水分由血液转移到腹透液，由血液转移到腹透液中的水分较超滤液。超滤功能受影响的因素主要受腹透液葡萄糖浓度和留腹时间影响。葡萄糖浓度越高超滤量越多。超滤量首先随留腹时间的延长而增加，但随时间进一步延长，葡萄糖被吸收入血，腹透液中渗透压下降，超滤量随之减少，留腹4-6小时后水分的超滤逐渐停止，留腹超过10小时就会出现反超。腹腔淋巴管的作用腹腔内淋巴吸收对长透析周期，如CAPD的失超滤和溶质清除率下降有重要的作用，红细胞、蛋白质、液体能直接从膈下腹膜淋巴小孔进入横膈淋巴管。腹透液的成分腹膜透析的适应症主要用于慢性肾衰竭的替代治疗。也可用于急性肾衰竭、急性药物或毒物中毒、高容量负荷、电解质和酸碱平衡紊乱。对腹膜透析患者的评估急性肾衰竭还是慢性肾功能不全是需要紧急置管还是择期手术并启动腹膜透析。评估内容包括：酸中毒、水负荷、电解质、心肺功能、是否有尚未纠正的心衰、呼吸衰竭、休克、营养状况、有无低蛋白血症、腹水形成、神智、是否能配合、贫血程度。有无伴发疾病，如：腹腔肿瘤、疝、腹壁皮肤感染性疾病、肠道感染性疾病、椎间盘疾病等。腹膜透析的禁忌症持续或反复发作的腹腔感染、腹腔内肿瘤广泛的腹膜转移。严重皮肤病、腹壁广泛感染。严重腹膜缺损、难以修复的胸腹疝。病人存在心理障碍、精神障碍。广泛肠粘连、肠梗阻腹部大手术3天以内，有留置腹部的引流管。严重肺功能不全，如COPD。多囊肾、极度肥胖者、高分解代谢者、严重营养不良者。腹膜透析的用品腹膜透析的装置腹膜理想的腹膜透析导管应具备以下标准无毒的惰性材料、可弯曲、质量稳定。具备高的光洁度，能避免细菌在其表面聚集。不透X光，便于影像学检查。不受体温、透析液酸碱度、透析液成分、消毒剂的影响而发生质量改变。在皮下和腹膜外牢固的与组织结合，能有效防止漏液和皮下隧道感染。有良好的生物相容性，不易被大网膜包裹。目前国内常用的腹膜透析管腹膜透析液肾脏替代治疗的时机腹膜透析的基本方式腹膜透析的方式CAPD（持续不卧床腹膜透析）优点：白天三次交换，每次保留时间为4小时，夜间一次交换保留时间为8-10小时。CCPD（持续循环腹膜透析）白天10-12小时，夜间4次，每次3小时。DAPD（白天不卧床腹膜透析）及NIPD（夜间间歇性腹膜透析）腹膜透析处方的制定制定处方的依据患者的残余肾功能体表面积腹膜的转运功能患者的临床情况腹膜溶质转运功能高转运——腹膜对葡萄糖的平衡作用快、肌酐清除率强，但超滤能力差，适合进行缩短留腹时间的腹膜透析。高平均转运及低平均转运——腹膜对肌酐清除及脱水作用适中，适合标准计量CAPD。低转运——腹膜超滤效果好，但对小分子物质清除能力差，此类患者透析剂量较大，还可能需延长腹透液的留腹时间。腹膜透析充分性的评估家庭腹膜透析需要的物品电热毯及微波炉——用来加热透析液专用秤或量杯——用于称量透出的腹透液重量和尿量体重计血压计、血糖仪挂钩或点滴架——悬挂腹透液干净浅色盆——放置废液袋保护袋