腹部

腹部内容腹前外侧壁腹膜和腹膜腔结肠上、下区腹膜后隙腹前外侧壁内容：一、浅层结构二、深层结构三、腹股沟区P116腹前外侧壁重点内容：1.Camper筋膜Scarpa筋膜2.腹直肌鞘3.经腹白线切口、腹直肌切口、阑尾手术切口分别经过的层次。4.Hessebach三角腹股沟管5.如何鉴别腹股沟斜疝与直疝？（二）浅筋膜在脐平面以下腹壁浅筋膜分浅、深两层。浅层为Camper筋膜(脂肪层)。深层为Scarpa筋膜(膜性层)，致密成膜状，具有弹性纤维。Scarpa筋膜的附着：在中线附于腹白线，向下于腹股沟韧带下方附于阔筋膜，在耻骨结节内侧不附着，向下至会阴部，移行为会阴浅筋膜。浅筋膜的脂肪层和膜性层之间有浅血管、淋巴管和皮神经。（三）肌层腹直肌腹外斜肌腹内斜肌腹横肌1.腹外斜肌肌纤维方向：腹外斜肌腱膜：腹外斜肌腱膜形成的主要结构：①腹直肌鞘前层②皮下环（浅环）皮下环（浅环）内侧脚外侧脚脚间纤维③腹股沟韧带肌纤维方向:腹内斜肌腱膜:2.腹内斜肌肌纤维方向:腹横肌腱膜:3.腹横肌腹内斜肌、腹横肌及其腱膜形成的主要结构：①腹直肌鞘②提睾肌③腹股沟镰②腹股沟镰（联合腱）③提睾肌4.腹直肌abdominalrectusm.起点：耻骨联合和耻骨嵴止点：胸骨剑突和第5~7肋软骨作用：使脊柱前屈在腹直肌表面包有腹直肌鞘。腹直肌鞘构成：由腹外侧壁三层阔肌的腱膜构成。腹直肌鞘分为前、后二层。腹直肌鞘：腹直肌鞘前层：由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层愈合而成。腹直肌鞘前层腹直肌鞘后层：由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜愈合而成。腹直肌鞘后层腹直肌鞘前层包被整个腹直肌。腹直肌鞘前层腹直肌鞘后层在脐下4~5cm处缺如，而形成一凸向上方的弓形线称弓状线。弓状线弓状线以下的腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴。腹横筋膜腹直肌鞘的前、后二层在腹直肌的外侧缘互相融合构成一半月形的凸向外侧的弧形称半月线。半月线：由两侧腹直肌鞘纤维腹前正中线上彼此交织而成。厚而坚韧，血管少。腹白线：腹白线腹横肌深面的层次：腹横筋膜腹膜壁层腹膜下筋膜①腹横筋膜②腹膜外组织③腹膜壁层腹横筋膜形成的结构：腹环（深环）精索内筋膜腹前壁下部的腹膜皱襞及隐窝腹膜皱襞:脐正中襞5条脐内侧襞脐外侧襞（腹壁下动脉襞）P133后8行腹膜隐窝：腹股沟内侧窝腹股沟外侧窝二、腹前壁的血管、神经（二）深血管①腹壁上、下动脉②腹壁下动脉③旋髂深动脉④下5对肋间后动脉肋下动脉腹壁下动脉：是髂外动脉经过腹股沟韧带深面时发出的分支。腹壁下动脉的体表投影：腹股沟韧带中内1/3交点与脐的连线。故腹膜腔穿刺应在此线的外上方，以免损伤腹壁下动脉。2.腹前壁的神经第7~12胸N前支髂腹下神经髂腹股沟神经生殖股神经境界：腹直肌外侧缘腹股沟韧带髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线三、腹股沟区腹壁薄弱原因：腹股沟区层次腹外斜肌腱膜腹内斜肌和腹横机腹横筋膜壁腹膜腹股沟三角inguinaltriangle（Hessebach三角、直疝三角）周界：腹壁下动脉腹直肌外侧缘腹股沟韧带内侧半临床意义：腹腔脏器经此三角（腹壁下动脉内侧）突出为腹股沟直疝。腹股沟管位置：位于腹股沟韧带内侧半上方，长约4~5cm。通过腹股沟管的内容：精索（男）子宫圆韧带（女）精索皮下环（浅环）腹环（深环）腹股沟管有二口：位置：腹股沟管有四壁：前壁：腹内斜肌腹外斜肌腱膜后壁：腹股沟镰腹横筋膜上壁：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘腹股沟韧带下壁：腹股沟疝又分为：斜疝直疝如何鉴别腹股沟斜疝与直疝？以腹壁下动脉为标志。脏器经腹壁下动脉的外侧（深环）突出者为斜疝。脏器经腹壁下动脉的内侧（直疝三角）突出者为直疝。斜疝，脏器包在精索的3层被膜内。直疝，疝囊在精索被膜之外。①腹外斜肌移行为腱膜，并形成皮下环。形成腹股沟疝的解剖学基础：②腹内斜肌和腹横肌的下缘达不到腹股沟韧带的内侧部，因而在腹股沟韧带的内侧部上方形成一裂隙。③有精索或子宫圆韧带通过。④站立时此区承受的腹内压比平卧高3倍。腹股沟疝:疝位于腹股沟韧带内上方或阴囊内，(从腹环或直疝三角突出)。如何鉴别腹股沟疝与股疝？股疝:疝位于腹股沟韧带内下方(从股环进入股管，从隐静脉裂孔突出)。睾丸下降至腹股沟管腹环时，向前推顶腹膜壁层形成腹膜鞘突。睾丸下降与腹股沟疝的关系：睾丸降入阴囊以后，包绕睾丸表面的腹膜鞘突，形成睾丸固有鞘膜，鞘突的其余部分则闭锁形成鞘韧带。睾丸下降后，如腹膜鞘突未闭，仍与腹膜腔相通，则可形成先天性腹股沟斜疝或交通性鞘膜积液。由于右侧睾丸下降慢于左侧，鞘韧带闭锁时间也较晚，故右侧斜疝也多于左侧。腹膜和腹膜腔内容：一、腹膜腔的概念二、腹膜形成的结构三、腹膜间隙重点内容：1.小网膜肝十二指肠韧带2.网膜孔3.哪些肠管有系膜？4.膈下腹膜间隙有哪些？（一）腹膜腔的概念腹膜腔为壁腹膜和脏腹膜之间的潜在腔隙，内有少量（100~200ml）浆液。男性腹膜腔是密闭的，女性腹膜腔间接通外界（经输卵管腹腔口、输卵管、子宫、阴道与外界相通）。二、腹膜与脏器的关系内位器官间位器官外为器官三、腹膜形成的结构网膜系膜韧带皱襞陷窝、陷凹（一）网膜omentum与胃相连的腹膜皱襞，有：小网膜大网膜1.小网膜lesseromentum为从肝门连至胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜皱襞。又分为：肝胃韧带*肝十二指肠韧带肝胃韧带：内含胃左、右血管、胃左、右淋巴结和神经等。*肝十二指肠韧带：内有出入肝门的三个重要管道，即：右前方的胆总管左前方的肝固有动脉后方的肝门静脉2.大网膜greateromentum形似围裙覆盖在空、回肠和横结肠的前面，左缘与胃脾韧带相连续。大网膜的形成：胃和十二指肠上部前、后两面的腹膜向下延伸，形成大网膜的前2层。自横结肠以下的大网膜为4层腹膜结构。胃结肠韧带:自胃大弯和十二指肠上部至横结肠之间的大网膜前两层形成胃结肠韧带。内含胃网膜左、右血管和淋巴结等。(二)系膜mesentery与肠相连的双层腹膜皱襞，将肠管连于腹后壁，内有出入肠管的血管、神经及淋巴结等。*主要的系膜有：肠系膜阑尾系膜横结肠系膜乙状结肠系膜肠系膜mesentery：将空、回肠连于腹后壁的双层腹膜结构，内含血管、神经、淋巴管和淋巴结。对空、回肠有固定作用。肠系膜根：长约15cm，从第二腰椎左侧至右骶髂关节前方。（三）韧带ligament为腹膜反折处形成的腹膜皱襞，多数为双层。韧带对脏器起固定作用。(四)皱襞、隐窝和陷凹腹膜皱襞是在脏器之间或脏器与腹壁之间的腹膜形成的隆起，其深面常有血管走行。1.腹后壁的腹膜隐窝主要有：肝肾隐窝盲肠后隐窝*2.盆腔的腹膜陷凹男性：膀胱直肠陷凹女性：膀胱子宫陷凹*子宫直肠陷凹（四）腹膜腔的分区和间隙1.结肠上区的腹膜间隙2.结肠下区的腹膜间隙*（一）结肠上区的腹膜间隙（膈下间隙、肝周间隙）位于膈与横结肠及其系膜之间，共有6个腹膜间隙和1个腹膜外间隙。6个腹膜间隙：（3个肝上间隙和3个肝下间隙）。3个肝上间隙：左肝上间隙：左肝上前间隙左肝上后间隙右肝上间隙3个肝下间隙：右肝下间隙（肝肾隐窝）左肝下间隙：左肝下前间隙左肝下后间隙（网膜囊）左肝下后间隙（网膜囊）肝肾隐窝胃后壁穿孔，内容物首先积留于左肝下后间隙（网膜囊）。另还有1个腹膜外间隙—膈与肝裸区之间。膈下间隙的分区右肝上间隙左肝上前间隙膈下腹膜外间隙左肝上后间隙（裸区）右肝下间隙左肝下前间隙（肝肾隐窝）左肝下后间隙（网膜囊）膈下脓肿:上述7个间隙，任何一个间隙发生脓肿均称为膈下脓肿，临床上以右肝上、下脓肿较为多见。4个：左、右结肠旁沟左、右系膜窦*（二）结肠下区的腹膜间隙右结肠旁沟：向上通肝肾隐窝，向下通右髂窝和盆腔。左结肠旁沟：向下通盆腔结肠下区腹膜间隙的通向：左系膜窦：向下通盆腔右系膜窦：几乎封闭，窦内有感染不易扩散。结肠上区内容：一、结肠上区的器官二、结肠上区的动脉重点内容：1.胃的毗邻、动脉供应及来源。2.Treitz韧带3.肝蒂结构的位置关系4.Calot三角及胆总管分段5.胰头的毗邻结肠上区的器官食管腹部胃十二指肠肝肝外胆道胰脾胃stomach内容：*1.胃的位置和毗邻2.胃的韧带*3.胃的血管、神经（一）胃的位置和毗邻位置：胃中等充盈时，大部分在左季肋区，小部分在腹上区。*胃的毗邻：胃前壁邻：肝左叶膈腹前壁胃后壁邻：左肾左肾上腺胰脾横结肠及其系膜以上器官共同构成统称胃床。胃的主要韧带肝胃韧带（内有胃左右血管）胃结肠韧带（内有胃网膜左右血管）胃脾韧带（内有胃短血管）（二）胃的血管、神经*1.动脉：胃的动脉有以下6个来源：①胃左A腹腔干②胃右A肝固有A③胃网膜右A胃十二指肠A④胃网膜左A脾A⑤胃短A3~5支脾A⑥胃后A（70%左右）脾A2.胃的静脉回流：胃的静脉多与同名动脉伴行，注入肝门静脉系统。3.胃的淋巴回流：胃的的淋巴结有：胃左、右淋巴结胃网膜左、右淋巴结幽门上、下淋巴结脾淋巴结以上各淋巴结收纳同名动脉分布区的淋巴，其输出管注入腹腔淋巴结。腹腔淋巴结的输出管参加组成肠干。4.胃的神经分布:有：交感神经副交感神经交感神经:来自来自腹腔丛的分支，伴胃的血管至胃壁。功能：抑制胃的蠕动和胃酸的分泌。副交感神经:来自迷走神经前、后干的分支—胃前、后支，伴胃左动脉至胃壁。功能：增强胃的蠕动和促使胃酸的分泌“鸦爪”：分布于幽门部。功能：促进胃的运动，增加胃酸分泌。“鸦爪”是胃的排空神经。（一）分部及毗邻分四部；上部降部水平部升部十二指肠duodenum在第1腰椎右侧，长约5cm。十二指肠球：为溃疡的好发部位。1.十二指肠上部上部的主要毗邻：前上方:肝方叶胆囊下方:胰头后方:胆总管门静脉下腔静脉胃十二指肠动脉2.十二指肠降部在在第1~3腰椎右侧，长约7~8cm。*十二指肠大乳头（距中切牙约75cm）十二指肠小乳头降部的毗邻：前方:横结肠及系膜后方:右肾门及右输尿管起始部内侧:胰头胆总管外侧:结肠右曲横跨第3腰椎，长约10cm。3.十二指肠水平部水平部的毗邻：上方:胰头后方：右输尿管腹主动脉下腔静脉前方:肠系膜根肠系膜上A、V4.升部从第3腰椎左侧上升至第2腰椎左侧急转向前下方形成十二指肠空肠曲，移行为空肠，长约2~3cm。*十二指肠悬韧带(Treitz韧带):连于十二指肠空肠曲与膈右脚之间，由肌组织和纤维组织构成，表面包有腹膜，有固定和上提十二指肠空肠曲的作用。临床上，十二指肠悬韧带作为辨认空肠起始的重要标志。四、肝liver内容：1.肝的位置、毗邻2.肝的韧带3.肝门和肝蒂4.肝的分叶和肝段（一）肝的位置、毗邻位置:大部分在右季肋区和腹上区，小部分在左季肋区。毗邻:肝上面邻:膈腹前壁*肝下面邻:胆囊食管腹段胃前壁及幽门十二指肠上部结肠右曲右肾和右肾上腺肝的韧带镰状韧带冠状韧带三角韧带肝圆韧带肝门：肝下面“H”形沟的横沟称肝门。（二）肝门和肝蒂*肝蒂：出入肝门的结构合称肝蒂。*肝蒂的主要结构及位置关系：肝左、右管在前，汇合点最高。肝固有A左、右支居中，分叉点最低。肝门V左、右支居后，分叉点稍低。（三）肝的分叶与分段(了解)肝内有四套管道，形成两个系统。Glisson系统肝静脉系统(1)Glisson系统包括肝门静脉、肝动脉及肝管。此三种管道在肝内的各级分支均伴行，并被结缔组织包裹。(2)肝静脉系统肝内一般有左、中、右三条肝静脉，收集肝窦回流的血液，在肝裸区第二肝门处分别注入下腔V。五、肝外胆道包括：左、右肝管肝总管胆囊胆囊管胆总管（一）胆囊gallbladder位置：位于肝脏下面的胆囊窝内功能:贮存和浓缩胆汁胆囊的分部:分四部：胆囊底胆囊体胆囊颈胆囊管胆囊底：常从肝下缘的胆囊切迹突出，贴近腹前壁。*胆囊底的体表投影：右腹直肌外侧缘与右肋弓相交处（右锁骨中线与肋弓交点稍下方）。胆囊炎时，此处可以压痛。胆囊管：3~4cm长，管径约0.3cm。其粘膜形成螺旋襞，胆结石常停留于胆囊管或Hartmann囊内。（二）肝管、肝总管及胆总管在肝十二指肠韧带内，由肝左、右管汇合而成肝总管，向下与胆囊管汇合而成胆总管。*胆囊三角（Calot三角)：由胆囊管、肝总管和肝下面围成的三角形区域，是寻找胆囊动脉的标志。注意勿误扎肝右动脉。3.胆总管commonbileduct长约4~8cm，管径0.6~0.8c