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降低用药错误发生率垫江县人民医院.胸心肝胆病区汇报人袁若心PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报现状把握我科2015年8月—2016年1月，出院病人1285人次，共输液组数为45456组，口服发药次数为887，其中：用药错误1例用药安全隐患37例PDCA循环管理成果汇报科室现状上报的用药不良事件PDCA循环管理成果汇报品质团队院领导药剂科护理部保障中心信息科科主任护士长全病区医生、护士PDCA循环管理成果汇报2152100510152025输液21例静脉注射5例肌肉注射2例口服给药10例解析—事件分析给药途径分布图用药错误及隐患责任群体分布图0246810121410年以上的3例3-10年的6例3年以下的14例实习护生2例PDCA循环管理成果汇报13210510152025身份识别1例遗漏3例时间错误21例解析—事件分析给药错误及隐患类别分布图发生时间分布图0246810121416上午16例中午5例下午3例晚夜间1例PDCA循环管理成果汇报解析—事件分析给药错误主要途径：静脉口服主要责任群体：3年以下的护士PDCA循环管理成果汇报给药错误定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误国内研究样本量相对较少——黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03%——陈素平等报道给药错误的发生率0.43%。【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920.。【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,11(27):25-27PDCA循环管理成果汇报解析——头脑风暴用药错误原因分析人护士医生环腕带病人及家属药师未启用PDA个别护士根本不核对腕带打印机时常出问题机标识方联系统不稳定料环境欠舒适相关流程欠完善法PDCA循环管理成果汇报解析——要因确定PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报为了更好地落实优质服务，胸心肝胆病区召开品管圈第一次会议。本着自愿的原则，我们胸心肝胆病区于2015年2月2日成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识，投票选举圈长、副圈长及圈员，制定各级人员职责，并提议一周内选定圈名及圈徽。PDCA循环管理成果汇报圈长代小霞副圈长汪兵庄媛胥雪莲洪燕黄曼红毕月张琳静心圈组织构架PDCA循环管理成果汇报静心圈成员介绍姓名年龄职称学历圈内职务分工皮太碧43岁副主任护师本科辅导员监督、指导（阶段1-6）杨庆玲30岁主管护师本科辅导员监督、指导（阶段7-9）叶琼39岁副主任护师本科辅导员监督、指导（阶段9-11）代小霞29岁护师本科圈长计划、组织汪兵30岁护师大专副圈长组织、整理庄媛39岁护师大专圈员操作实施胥雪莲30岁护师本科圈员记录、交流、配合洪燕27岁护师大专圈员操作实施黄曼红25岁护士大专圈员操作实施毕月25岁护士大专圈员操作实施张琳25岁护士本科圈员操作实施PDCA循环管理成果汇报我们的圈名及圈徽候选圈名及圈徽投票数排名结果1.同心圈132.温馨圈133.静心圈414.给力圈22注：本次征集4个候选圈名及圈徽，全体圈员投票后（每位成员只允许投一票），静心圈获得票数最多，最后我们的圈名确定为静心圈。PDCA循环管理成果汇报圈名的意义安全：没有危险，指患者在住院期间不受到外在因素的侵害和保证输液过程中的安全安静：没有吵闹和喧哗，指在保持病区的安静，护士加强巡视，发现问题及时处理，努力做到呼叫铃零使用安康：是平安和健康的总称，指患者通过我们的精心护理能够恢复身体健康，保持生理和心理都处在健康状态安心：放心，心情安定，指患者在住院期间能够放松心情，心态平稳，不骄不躁，以良好的状态积极配合治疗及护理PDCA循环管理成果汇报圈徽的意义绿色是生命的象征，中间有个白色的心形，代表着纯洁的白衣天使守护在患者身旁。寓意着我们对生命、对患者健康的不懈追求与呵护。PDCA循环管理成果汇报阶段一主题选定（2015.2.10）静心圈QCC活动成果汇报2015年2月10日召开品管圈会议，拟定主题静心圈QCC活动成果汇报本期主题选定主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定降低病区呼叫铃使用次数404040301521降低非计划性拔管发生率323632281282节约病房用电14121422624提高病人的健康教育22302124973评价说明分数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。静心圈QCC活动成果汇报选题理由得到主动、及时的服务，确保安全，和谐医患关系，提高对护理工作的满意度提升医院服务质量，树立良好信誉。提供展示自我才能的平台，极大地体现个人价值。改善护理的工作质量，创造安静的医疗工作环境。提高工作效率和质量，提高协作能力，增加团队凝聚力静心圈QCC活动成果汇报阶段二活动计划拟定（2015.2.16-2015.2.22）静心圈QCC活动成果汇报活动计划拟定表(甘特图)注：表示计划线表示实施线静心圈QCC活动成果汇报阶段三现状把握（2015.2.23-2015.3.1）静心圈QCC活动成果汇报现场把握－－流程病人需求主班护士责任护士输液询问解决问题三查七对执行是否按铃静心圈QCC活动成果汇报呼叫铃使用次数及原因统计表时间病人总数输液组数换袋拔针输液外渗询问重复按铃误按病情变化其他合计2.222920692175585751142.233121590134644531292.243121883113535351182.2530213101155533441402.262719387106354441232.272920882117445351212.28302167910655553118合计207146961487363332313129893日均数29.6209.787.7112.435.144.714.574.434.434.14127.57累计百分比68.7578.5082.5386.2389.8193.2896.75100静心圈QCC活动成果汇报确定改善重点柏拉图分布结果显示，以更换液体（包括微泵静推完毕）、拔针最多，累计百分比为78.5%。依柏拉图二八定律，将此两大因素列为本期活动的改善重点。静心圈QCC活动成果汇报改善重点78.50%阶段四目标设定（2015.3.3）静心圈QCC活动成果汇报目标设定现况值呼叫铃使用次数127.57次/天圈能力自评圈能力得分30/40×100％=75％改善重点来自柏拉图，累计百分比78.50％目标值＝现况值－改善值＝现况值－(现况值×改善重点×圈能力）＝127.57－(127.57×78.50%×75%）＝47.56次/天62.71%静心圈QCC活动成果汇报阶段五解析（2015.3.4-2015.3.15）静心圈QCC活动成果汇报:表示要因为何换袋及输液完毕呼叫铃声多？患者护士其他管理无时间巡视输液估算能力差看错液体误（错）按巡视不主动重复按铃治疗不清考核力度不够床旁工作未落到实处书写较多间接护理工作多资讯系统工作流程不合理工作路径较长液体多责任感不强护士少懒惰搭班治疗不了解惯性思维个体差异低年制护士不重视宣教不到位忙于配药处理医嘱书写多解释费用光线视力差软包裝为隔壁病床按当床头灯开关肩膀压铃着急不会用不会估算科室护士理念未建立二级工作站职责不清配药处理医嘱书写执行单核对费用资讯系统不完善无先进设备医生惯性理念患者惯性理念工作计划性差间接护理工作路径长静心圈QCC活动成果汇报鱼骨图制作现场静心圈QCC活动成果汇报阶段六对策拟定（2015.3.16-2015.3.30）静心圈QCC活动成果汇报原因分析对策方案评价总分采纳提案人实施时间负责人对策编号重要性迫切性圈能力床旁工作未落到实处调整职责404036116★代小霞2015.4.1代小霞四制定责任护士床边工作流程404032112★汪兵2015.4.1代小霞四建立二级护士工作站404040120★汪兵2015.4.1庄媛四相对固定包床床位404032112★胥雪莲2015.4.1代小霞四书写多科内统一简化的护理记录404026106★毕月2015.4.1胥雪莲二取消手工的口服药执行单的转抄404040120★洪燕2015.4.1胥雪莲二宣教不到位提高健康宣教知晓率404030110庄媛2015.4.1汪兵一工作计划性差调整工作流程，合理安排输液顺序404026106洪燕2015.4.1洪燕三工作路径较长缩短护理工作半径巡视不主动工作主动性评比404032112★黄曼红2015.4.1毕月五考核机制不完善每周调查不定时抽查404022102★庄媛2015.4.1代小霞五设计温馨护士评比调查表404032112★胥雪莲2015.4.1汪兵五量化考核404022102★黄曼红2015.4.1代小霞五对策拟定评分表静心圈QCC活动成果汇报注：全体圈员通过现场调查查找了各种各样的原因，制作了要因选定表，评价方式：重要5分，一般3分，不重要1分。8个圈员，总分120分，以“80/20”原则进行选定，96分以上被选为待解决要因。静心圈QCC活动成果汇报对策阶段七对策实施与检讨（2015.4.1-2015.5.31）静心圈QCC活动成果汇报PDAC对策一对策名称提高患者对呼叫铃使用健康宣教知晓率主要因以前针对此类问题宣教力度不够改善前：1.责任护士对患者及家属如何使用呼叫器宣教不到位；2.个别责任护士过度依赖呼叫器；3.患者理所当然认为有事输液完毕就按铃，没有护士会主动过来巡视病房的意识。对策内容：1.责任护士认真做好病人的入院宣教以及各种操作完毕时，应告知患者和家属在输液治疗过程中护士会经常巡视病房，不必担心输液完毕没有护士来及时续加液体和拔针。2.如有任何不适或需要护士协助要立刻按铃，并教会患者（或家属）正确使用呼叫铃。对策实施：胸心肝胆病区护理人员负责人：汪兵实施时间：2015年4月1日实施地点：胸心肝胆病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策；2.将提高患者对呼叫铃使用健康宣教纳入新护士上岗培训与考核内容。对策效果确认：责任护士对患者及家属如何使用呼叫铃健康宣教到位，患者（或家属）能正确使用呼叫铃。静心圈QCC活动成果汇报PDAC对策二对策名称缩短护理书写时间主要因护理记录较繁琐，手工书写执行单改善前：责任护士平均每天书写时间50分钟、手工转抄口服药执行单及相关护理文书。对策内容：1.进一步修订及完善专科护理记录单，采用表格式记录；2.取消手工转抄口服药执行单，采用直接在处方上签发放时间及责任护士和领药者姓名。对策实施：胸心肝胆病区护理人员负责人：胥雪莲实施时间：2015年4月1日实施地点：胸心肝胆病区对策处置：经由效果确认该对策为确保床边工作的有效对策。对策效果确认：护理书写时间由改善前的平均每天每人50min减少到改善后的15min。静心圈QCC活动成果汇报科室内统一简化的护理记录2015年3月制订项目简化内容首次护理记录①做好常见疾病的模块；②记录简要病情、过敏史、跌倒与压疮危险评估分值、皮肤情况、入院后的主要处理等内容。日常护理记录①一级护理病人如果没有病情变化每天15：00进行护理评估记录，其余只打“√”；②阳性的临床表现不用重复记录；③根据科室业务开展，进一步完善专科护理记录单。出院护理记录出院宣教内容只在健康教育实施评