中国心肺复苏指南

中国心肺复苏指南中华医学会急诊医学分会复苏组心肺复苏(CPR)是针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施。即胸外按压形成暂时的人工循环，快速电除颤转复心室颤动(VF),促使心脏恢复自主搏动;采用人工呼吸以纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸。一、成人基本生命支持(ABLS)(一)基本生命支持(BLS)适应症1.呼吸骤停很多原因可造成呼吸骤停，包括溺水、卒中、气道异物阻塞、吸入烟雾、会厌炎、药物过量。电击伤、窒息、创伤，以及各种原因引起的昏迷。原发性呼吸停止后1分钟，心脏也将停止跳动，此时做胸外按压的数分钟内仍可得到已氧合的血液供应。当呼吸骤停或自主呼吸不足时，保证气道通畅，进行紧急人工通气非常重要，可防止心脏发生停博。心脏骤停早期，可出现无效的“叹息样”呼吸动作，但不能与有效的呼吸动作相混淆。2.心脏骤停除了上述能引起呼吸骤停并进而引起心跳骤停的原因外，还包括急性心肌梗死、严重的心律失常如室颤、重型颅脑损伤、心脏或大血管破裂引起的大失血。药物或毒物中毒。严重的电解质紊乱如高血钾或低血钾等。心脏骤停时血液循环停止，各重要脏器失去氧供，如不能在数分钟内恢复血供，大脑等生命重要器官将发生不可逆的损害。(二)现场复苏程序BLS的判断阶段极其关键，患者只有经准确的判断后，才能接受更进一步的CPR(纠正体位、开放气道。人工通气或胸外按压)。判断时间要求非常短暂、迅速。l.判断患者反应当目击者如非医务人员，发现患者没有呼吸、不咳嗽。对刺激无任何反应(如眨眼或肢体移动等)，即可判定呼吸心跳停止，并立即开始CPR.。2.启动EMSS拔打急救电话后立即开始CPR。对溺水、严重创伤、中毒应先CPR再电话呼救，并由医生在电话里提供初步的救治指导。如果有多人在场，启动EMSS与CPR应同时进行.3.患者的体位须使患者仰卧在坚固的平(地)面上，如要将患者翻转，颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上，如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者，对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫。将双上肢放置身体两侧，这种体位更适合于CPR。4.开放气道舌根后坠是造成呼吸道阻塞最常见原因，因为舌附在下颌上，意识丧失的病人肌肉松驰使下颌及舌后坠，有自主呼吸的病人，吸气时气道内呈负压，也可将舌、会厌或两者同时吸附到咽后壁，产生气道阻塞。此时将下颌上抬，舌离开咽喉部，气道即可打开。如无颈部创伤，可采用仰头抬颌法开放气道，并清除患者口中的异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。清除固体异物时，一手按压开下颌，另手食指将固体异物钩出。(1)仰头抬颏法为完成仰头动作，应把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动，勿用力压迫下颏部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指抬下颏。(2)托颌法把手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。如果需要进行口对口呼吸，则将下颌持续上托，用面颊贴紧患者的鼻孔。5.人工呼吸(1)检查呼吸开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音，少许棉花放在口鼻处，可清楚地观察到有无气流。若无上述体征可确定无呼吸，判断及评价时间不得超过10秒钟。大多数呼吸或心跳骤停患者均无呼吸，偶有患者出现异常或不规则呼吸，或有明显气道阻塞征的呼吸困难，这类患者开放气道后即可恢复有效呼吸。开放气道后发现无呼吸或呼吸异常，应立即实施人工通气，如果不能确定通气是否异常地应立即进行人工通气。(2)口对口呼吸口对日呼吸是一种快捷有效的通气方法，呼出气体中的氧气(含16%-17%足以满足患者需求。人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者的鼻孔，防止漏气，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续2秒钟以上，确保吹气时胸廓隆起，通气频率应为10~12次/分。为减少胃胀气的发生，对大多数成人在吹气持续2秒钟以上给10ml/kg(约700~1000ml)潮气量可提供足够的氧合。(3)口对鼻呼吸口对口呼吸难以实施时应推荐采用口对鼻呼吸，尤其是患者牙关紧闭不能开口、口唇创伤时。救治溺水者最好应用口对界呼吸方法，因为救治者双手要托住溺水者的头和肩膀，只要患者头一露出水面即可行口对界呼吸。(4)口对面罩呼吸用透明有单向阀门的面罩，急救者可将呼气吹入患者肺内，可避免与患者口唇直接接触，有的面罩有氧气接口，以便口对面罩呼吸的同时供给氧气。用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部，加强其闭合性则通气效果更好。(5)球囊面罩装置使用球囊面罩可提供正压通气，一般球囊充气容量约为1000ml，足以使肺充分膨胀，但急救中挤压气囊难保不漏气，因此，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好。双人操作时，一人压紧面罩，一人挤压皮囊。6.循环支持(1)脉搏检查：对VF患者每延迟电除颤1分钟，除额成功率减少7%-10%。自1968年复苏标准颁布以来，脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的主要标准，但只有15%的人能在10秒内完成脉搏检查。如果把颈动脉检查作为一种诊断手段，其特异性有90%，敏感性(准确认识有脉而没有心脏骤停的患者)只有55%，总的准确率只有65%，错误率35%。基于以上结果并根据《国际心肺复苏指南2000》，本指南建议在行CPR前不再要求非专业急救人员将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤，只检查循环体征。但对于专业急救人员，仍要求检查脉搏，以确认循环状态，而且检查颈动脉所需时间应在10秒钟以内。(2)检查循环体征检查循环体征是指评价患者的正常呼吸、咳嗽情况。以及对急救通气后的运动反应。非专业人员应通过看、听、感知患者呼吸以及其它机体运动功能，仔细鉴别正常呼吸和濒死呼吸。对专业急救人员，检查循环体征时，要一方面检查颈动脉搏动，一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况。专业人员要能鉴别正常呼吸、濒死呼吸，以及心脏骤停时其他通气形式，评价时间不要超过10秒钟。如果不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。l岁以上的患者，颈动脉比股动脉要易触及，方法是患者仰头后，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉。(3)胸外按压CPR时胸外按压是在胸骨下1/2提供一系列压力，这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，并辅以适当的人工呼吸，就可为脑和其它重要器官提供有氧血供，以利于电除颤。《国际心肺复苏指南2000》规定按压频率为100次/分。单人复苏时，由于按压间隙要行人工通气，因此，按压的实际次数要略小于100次/分。基于这些原因，指南2000规定，在气管插管之前，无论是单人还是双人CPR，按压/通气比均为15：2(连续按压15次，然后吹气2次)，气管插管以后，按压与通气可能不同步，此时可用5：1的比率。注：BLS指南曾规定，单人CPR按压/通气比为15：2;双人CPR时，按压/通气比为5：1。因为15次不间断按压比5次不间断按压所产生的冠状动脉压要高，在每次因通气而停止按压以后，要连续几次按压后脑及冠状动脉灌注压才能达到通气停顿前的水平。Δ胸外按压技术：①固定恰当的按压位置，用手指触到靠近急救者一侧者的胸廓下缘;②手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处;③将另一手掌贴在紧靠手指的患者胸骨的下半部，原先手指移动的手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，不要按压剑突。④无论手指是伸直，还是交叉在一起，都应离开胸壁，手指不应用力向下按压。Δ确保有效按压：①肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向下垂直，部分按压力丧失，会影响按压效果。②对正常形体的患者，按压幅度为4-5cm，为达到有效的按压，可根据体形大小增加或减少按压幅度，最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏。③每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，减少胸骨本身复位的冲击力，以免发生骨折。④在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。⑤在15次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置，也不要将手从胸壁上移开，每次按压后，让胸廓回复到原来的位置后再进行下一次按压。(4)单人或双人CPR①判定：确定患者是否无反应(拍或轻摇晃患者并大声呼唤);②根据当地实际情况，及时启动EMS系统。③气道：将患者安放在适当的位置，采用仰头抬颏法或托颌法开放气道;④呼吸：确定是否无呼吸，还是通气不足。如患者无反应，但有呼吸，又无脊椎损伤时，将患者置于侧卧体位，保持气道通畅。如患者无反应，也无呼吸，将患者置于平躺仰卧位，即开始以15：2的按压/通气比率进行人工呼吸及胸外按压。开放气道通气时，查找咽部是否有异物，如有异物立即清除。⑤循环：检查循环体征，开始通气后，观察对最初通气的反应，检查患者的呼吸、咳嗽、有无活动，专业人员还应检查颈动脉搏动(不超过10秒钟)，如无循环征象，立即开始胸外按压。开放气道后，缓慢吹气2次，每次通气时间为2秒钟，再行胸外按压15次，完成4个15：2的按压/通气周期。⑥重新评价：行4个按压/通气周期后，再检查循环体征，如仍无循环体征，继续行CPR。双人CPR双人CPR时，一人位于患者身旁，按压胸部，另一人仍位于患者头旁侧，保持气道通畅，监测颈动脉搏动，评价按压效果，并进行人工通气，按压频率为100次/分，按压/通气比率为15：2，当按压胸部者疲劳时，两人可相互对换。(5)恢复体位(侧卧位)对无反应，但已有呼吸和循环体征的患者，应采取恢复体位。因为如继续取仰卧位，患者的舌体、粘液、呕吐物有可能梗阻气道，采取侧卧位后可预防此类情况。7.气道异物梗阻(FBAO)的识别和处理气道完全梗阻是一种急症，如不及时治疗，数分钟内就可导致死亡。无反应的患者可因内在因素(舌、会厌)或外在因素(异物)导致气道梗阻。舌向后坠，堵塞气道开口，会厌也可阻塞气道开口，都会造成气道梗阻，这是意识丧失和心跳呼吸停止时上呼吸道梗阻最常见的原因。头面部损伤的患者，特别是意识丧失患者，血液和呕吐物都可堵塞气道，发生气道梗阻。(1)FBAO的原因任何患者突然呼吸骤停都应考虑到FBAO，尤其是年轻患者，呼吸突然停止，出现紫绀及无任何原因的意识丧失。成人通常在进食时发生FBAO，肉类是造成梗阻最常见的原因，还有很多食物都可使成人或儿童发生呃噎，发生呃噎主要由试图吞咽大块难以咀嚼的食物引起。饮酒后致血中酒精浓度升高、有假牙和吞咽困难的老年患者，也易发生FBAO。(2)识别FBAO识别气道异物梗阻是抢救成功的关键。因此，与其它急症的鉴别非常重要，这些急症包括虚脱、卒中、心脏病发作。惊厥或抽搐、药物过量以及其它因素引起呼吸衰竭，其治疗原则不同。异物可造成呼吸道部分或完全梗阻。部分梗阻时，患者尚能有气体交换，如果气体交换良好，患者就能用力咳嗽，但在咳嗽停止时，出现喘息声。只要气体交换良好，就应鼓励患者继续咳嗽并自主呼吸。急救人员不宜干扰患者自行排除异物的努力，但应守护在患者身旁，并监护患者的情况，如果气道部分梗阻仍不能解除，就应启动EMS系统。FBAO患者可能一开始就表现为气体交换不良，也可能刚开始气体交换良好，但逐渐发生恶化，气体交换不良的体征包括：乏力而无效的咳嗽，吸气时出现高调噪音，呼吸困难加重，还可出现紫绀，要象对待完全气道梗阻一样治疗部分气道梗阻而伴气体交换不良患者，并且必须马上治疗。气道完全梗阻的患者，不能讲话，不能呼吸或咳嗽，可能用双手抓住颈部，气体交换消失，故必须对此能明确识别。如患者出现气道完全梗阻的征象，且不能说话，说明存在气道完全梗阻，必须立即救治。气道完全梗阻时，由于气体不能进入肺内，患者的血氧饱和度很快下降，如果不能很快解除梗阻，患者将丧失意识，甚至很快死亡。(3)解除FBAO腹部冲击法(Heimlich法