中国急性胃黏膜病变急诊专家共识全面解读2015.10.25

中国急性胃黏膜病变急诊专家共识全面解读上海交通大学医学院附属新华医院费爱华2356Yourtext概述易患急性胃黏膜病变高危因素急性胃黏膜病变急诊诊治流程急性胃黏膜病变诊断急性胃黏膜病变治疗14789急性胃黏膜病变预防急性胃黏膜病变预后急性胃黏膜病变病因急性胃黏膜病变病理生理学机制概述共识解读九大要点急性胃黏膜病变1、中国普通外科专家建议.ChineseJournalofPracticalSurgery,2009,(11):881-882.2、郑吉祥,彭德恕..中国实用外科杂志,1994,(7):420-422.急性胃黏膜病变(AGML)患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下，胃黏膜发生程度不一的以糜烂、浅表处溃疡和出血为标志的病理变化从临床角度出发可以把AGML分为出血性胃炎和应激性溃疡1-2定义分类急性胃黏膜病变在上消化道出血病因中位居第三1、谢林,艾敏,沈薇.1329例上消化道出血病因分析及风险评估[J].重庆医学,2014,43(25):3336-3338.急性胃黏膜病变在上消化道出血(UGIB)病因中位居第3出血由7.7%增加至13.7%患者比例(%)研究纳入2008.1-2012.12月因上消化道出血住院患者，共1554例，评估近5年来上消化道出血病因构成变化及各评分对风险的预测急性胃黏膜病变-出血发生率1、BardouM,etal.NatRevGastroenterolHepatol,2015Feb,12(2):98-107.2、DuerksenDR,etal.BestPractResClinGastroenterol,2003,17:327–344.3、FennertyMB,etal.CritCareMed,2002,30(6,suppl):S351–S355应激性黏膜疾病SRMD(入ICU72h内内镜发现)发病率(%)上消化道损伤75%-100%1隐性出血15%-50%2显性出血5%-25%3严重出血2%-6%44、Ben-MenachemT,etal.AnnIntMed,1994,121:568–575急性胃黏膜病变危害胃黏膜病变伴发胃肠道出血的危重患者死亡率达到50％-77%，是未伴发胃肠道出血患者的4倍，且均伴有全身组织或器官功能衰竭1AGML还可延长重症患者4-8天的住院时间21、CookDJ,etal.NEnglJMed,1994,330:377–3812、CookDJ,etal.CritCare,2001,5:368–3752356Yourtext概述易患急性胃黏膜病变高危因素急性胃黏膜病变急诊诊治流程急性胃黏膜病变诊断急性胃黏膜病变治疗14789急性胃黏膜病变预防急性胃黏膜病变预后急性胃黏膜病变病因急性胃黏膜病变病理生理学机制共识解读九大要点急性胃黏膜病变-生理病理学机制1、杜秀芳,等.现代预防医学,2008,35(19):3858-38592、杨君,等.中国急救医学,2007,(11):1035-1038.主要机制神经内分泌失调、胃黏膜屏障保护功能减弱及胃黏膜损伤作用相对增强等多方面因素综合作用的结果1-2胃黏膜防御功能减弱胃黏膜损伤因素的作用增强胃黏膜缺血缺氧是导致急性胃黏膜病变基本的条件胃黏膜内酸碱平衡失调碳酸氢盐和黏液的屏障功能障碍前列腺素(PG)分泌减少内源性一氧化氮(Nitricoxide，NO)也对胃黏膜起到重要保护作用胃酸存在是胃黏膜病变的直接原因和必要条件外源性因素直接刺激胃黏膜内脂质过氧化物含量升高和氧自由基产生增加胆盐的作用胃黏膜细胞凋亡的发生也参与了急性黏膜病变的过程急性胃黏膜病变-病理生理学机制1、BardouM,etal.Nat.Rev.Gastroenterol.Hepatol.2015;12:98-1072356Yourtext概述易患急性胃黏膜病变高危因素急性胃黏膜病变急诊诊治流程急性胃黏膜病变诊断急性胃黏膜病变治疗14789急性胃黏膜病变预防急性胃黏膜病变预后急性胃黏膜病变病因急性胃黏膜病变病理生理学机制共识解读九大要点急性胃黏膜病变常见病因-应激性因素1、中华医学杂志编辑委员会.中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001严重烧伤严重创伤重型颅脑外伤及各种困难、复杂的大手术术后机械通气全身严重感染、休克多脏器功能障碍综合征或多脏器功能衰竭心、肺、脑复苏术后；心脑血管意外严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等应激性因素急性胃黏膜病变常见病因-非应激性因素药物因素：•非甾体抗炎类药物(NSAIDs)、•阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板类药物、•皮质类固醇等激素类药物•抗肿瘤以及抗生素类药物1-2酒精：尤其是空腹及大量饮酒的情况下损伤更明显3吸烟、进食刺激性食物等直接及间接导致损伤创伤和物理因素非应激性因素1、抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志,2013,52:264-2702、柏愚,李延青,任旭等.中华医学杂志.2015;95(20):1555-15573、葛均波.内科学.人民卫生出版社,2013:3632356Yourtext概述易患急性胃黏膜病变高危因素急性胃黏膜病变急诊诊治流程急性胃黏膜病变诊断急性胃黏膜病变治疗14789急性胃黏膜病变预防急性胃黏膜病变预后急性胃黏膜病变病因急性胃黏膜病变病理生理学机制共识解读九大要点•一项前瞻性、多中心随机对照研究，纳入2252例入住ICU伴临床严重消化道出血的患者，评估急性胃黏膜病变危险因素急性胃黏膜病变独立危险因素临床严重出血风险(OR)呼吸衰竭(机械通气时间≥48小时)和凝血功能障碍为急性胃黏膜病变独立危险因素1、CookDJ,etal.NEnglJMed,1994,330:377–381呼吸衰竭、凝血功能障碍为危重患者急性胃黏膜病变的极高危险因素：高危因素风险等级1、呼吸衰竭：机械通气时间≥48小时2、止凝血功能障碍3、急性重症颅脑损伤4、误服或进食刺激性药品或食物极高风险1、脓毒症2、休克或低血压3、肾功能衰竭4、肝功能衰竭5、精神创伤或外科手术6、多器官功能衰竭7、创伤8、吸入性肺炎9、肠梗阻10、重大手术及术后状态11、烧伤面积整个体表面积的35%12、器官移植13、使用皮质类固醇类14、ICU住院时间延长高风险危重患者急性胃黏膜病变高危因素及风险分层1、DvmAAM,etal.JournalofVeterinaryEmergency&CriticalCare,2011,21(5):484–4952356Yourtext概述易患急性胃黏膜病变高危因素急性胃黏膜病变急诊诊治流程急性胃黏膜病变诊断急性胃黏膜病变治疗14789急性胃黏膜病变预防急性胃黏膜病变预后急性胃黏膜病变病因急性胃黏膜病变病理生理学机制共识解读九大要点急性胃黏膜病变诊治流程2356Yourtext概述易患急性胃黏膜病变高危因素急性胃黏膜病变急诊诊治流程急性胃黏膜病变诊断急性胃黏膜病变治疗14789急性胃黏膜病变预防急性胃黏膜病变预后急性胃黏膜病变病因急性胃黏膜病变病理生理学机制共识解读九大要点急性胃黏膜病变诊断依据AGML主要诊断依据123患者病史内镜检查(确定性诊断)临床特征AGML的诊断标准基于以下两方面：具备引起AGML的诱因新出现的AGML证据或原有的胃黏膜基础病变急性加重1、中华医学杂志编辑委员会.中华医学杂志,2002,82(14):1000-10012、陈健芳,等.中国实用内科杂志,2004,24(10):614-615.3、张书红,等.天津医药,2005,33(11):738-739急性胃黏膜病变诊断-既往病史与临床症状药物激素饮酒手术烧伤或脑血管意外暴饮暴食或精神紧张等应激因素有上腹部疼痛、饱胀、反酸、食欲减退、恶心呕吐以及反复呕血与(或)便血或失血性休克症状对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低，应考虑有AGML伴出血的可能1-2既往病史临床症状1、中华医学杂志编辑委员会.中华医学杂志,2002,82(14):1000-10012、陈健芳,等.中国实用内科杂志,2004,24(10):614-615.123内镜检查是诊断AGML和明确出血来源的最可靠的方法病情紧急时，即使是高危患者，在有效生命支持的情况下，也应尽早行内镜检查胃黏膜病变损伤表浅，愈合快凡疑似应激性黏膜病变并出血者应在出血24-48h内行急诊胃镜检查，否则病灶愈合，检查呈阴性结果1病变以多发性黏膜糜烂、溃疡为主深度可至黏膜下、肌层及浆膜层，并可能见到渗血或大出血1-2急性胃黏膜病变诊断：内镜检查1、中华医学杂志编辑委员会.中华医学杂志,2002,82(14):1000-10012、张书红,等.天津医药,2005,33(11):738-739急性胃黏膜病变危险分层根据患者病情严重程度和是否具有死亡风险，将患者分为危险性AGML患者和非危险性AGML患者AGML伴高危基础疾病或严重消化道出血甚至穿孔的患者为危险性AGML患者，其余为非危险性患者危险性AGML患者在急诊中较为常见，且易导致器官功能损害进一步加剧，增加死亡风险高危基础疾病评估高危基础疾病评估：凝血机制异常(如接受双抗治疗)、糖尿病、酗酒、呼吸衰竭、吸入性肺炎、肠梗阻、严重烧伤或感染、脓毒症、休克、大剂量使用激素等高危基础疾病相关评分：急诊生理学基础评分1、KnausWA,etal.1985,13(10):818-29.2、Jean-RogerLeGalletal.,JAMA,1993,270:2957-2963急性生理与慢性健康评分(APACHEII)1；简化急性生理评分(SAPSII)2；快速急性生理评分(RAPS)3；快速急诊内科评分(REMS)4RAPS和REMS评分表0123456脉搏70-10955-69110-13940-54140-17940179SBP(mmHg)90-12970-89130-149150-179179呼吸频率12-2410-1125-346-935-4949GCS1311-138-105-75年龄4545-5455-6465-7474SPO28986-8975-85753、RheeKJ,etal.AmJEmergMed,1987Jul,5(4):278-82.4、OlssonT,etal.JournalofInternalMedicine,2004,255:579–587.高危基础疾病相关评分：感染、昏迷等基础评分1、ShapiroNI,etal.CritCareMed,2007,35(1):192-8.2、TeasdaleG,etal.Lancet,1974,304(7872):81–84.急诊感染病死率(MEDS)1；格拉斯哥昏迷评分(Glasgowcomascale，GCS)2MEDS评分表变量分值合并快速进展的晚期疾病(转移癌，或预计在30天内有50％可能死亡的疾病)6年龄65岁3中性肝状核5%3呼吸急促或缺氧(呼吸频率20次／min，氧饱和度90％，或需吸氧FiO2≥40％以维持氧饱和度)3脓毒症休克(液体复苏后收缩压仍小于90mmHg，1mmHg=O．133kPa)3血小板计数150000/mm33住在养老院2下呼吸道感染2意识状态有改变2上消化道出血患者严重程度评估：上消化道出血患者严重程度评估及评分1、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学,2011,31(1):1-8.分级失血量(mL)血压(mmHg)心率(次)血红蛋白(g/L)症状休克指数轻度500基本正常正常无变化头昏0.5中度500-1000下降10070-100晕厥、口渴、少尿1.0重度1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊1.5上消化道出血相关评分1对疑有上消化道出血的患者应当及时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，借以估计失血量判断患者的血流动力学状态是否稳定和出血严重程度器官功能评估及相关评分1、Marshall