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重症流感的救治遂宁市中心医院重症医学科夏洪韬前言流感（Influenza）是严重危害公众健康的呼吸道传染病每年流感可导致全球300万-500万重症，25万-50万死亡流感不仅带来临床负担，对经济也有较大影响全球范围内流感受累人群广泛WeeklyepidemiologicalrecordNo.47，2012，87,461-476.WHO流行病学周刊流感全球发病率成人：5~10%儿童：20%~30%人类流感大流行事件人类流感大流行事件ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle经历百年流感，人类安全了吗？不容乐观的现实NENGLJMED2018,22:2057不容乐观的现实中国流感受累人群尤为广泛感染流感病毒0.65-1.9亿/年18-53万/天洪丽萍,陈云飞.上海医药2007;28(9):409-410.中国是国际公认的流感高发地SwineFlu,NewJersey,1976SpainFlu,Kansas,1918RussiaFlu,Liaoning,1977H7N9,Shanghai,2013H5N1,H3N2HongkongH9N2,Guangdong,1998AsiaFlu,Guizhou,1957Fluoriginalregionmiddle-AsiarouteeasternAsia&AustriliarouteH1N2,Heilongjiang,1988easternAfrica-westernAsiaroute[1]PingWan,HongChen.ChemistryofLife.2011,31(4):605-611.[2][3]季节性：流感全年都可发病流感全年都有可能发病，发病数存在季节波动性，分为暴发季和散发季。ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyleClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyleClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyleH7N9在中国（2017）人感染H7N9禽流感病毒禽流感病毒属正粘病毒科，甲型流感病毒属，为有囊膜的单股负链RNA病毒ElectronmicrographofnewinfluenzaA(H7N9)virusfromChina.Source:CDCUSAPublicHealthImageLibery.ID#15673/CynthiaS.GoldsmithandThomasRowe.JChinMedAssoc201376(5):245-248.人感染H7N9禽流感病毒NEnglJMed2013;368:1888-97.DOI:10.1056/NEJMoa1304459由不同来源的甲型禽流感基因重配而成NEnglJMed2013;368:1888-97.DOI:10.1056/NEJMoa1304459患者上呼吸道与下呼吸道均有中--大量禽流感病毒粘附AmJPathol2013,183:1137e1143;例2013年初至今，全球共确诊H7N9病例1444例，其中死亡545例，死亡率约40%除马来西亚（1）和加拿大（2），其余均在中国。全球H7N9疫情形势全国第五波H7N9流行区域25目前，我国处于人感染H7N9禽流感（以下简称H7N9）疫情高发季节，报告病例数明显高于往年同期水平，新发病例和新发疫情地区持续出现。为有效应对H7N9疫情，做好H7N9医疗救治有关工作，切实保障人民群众健康安全，现将有关要求通知如下：一、高度重视医疗救治工作；二、科学开展医疗救治；三、加强医务人员培训；四、进一步加强医院感染管理工作。通知国家卫生计生委办公厅2017年1月24日人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）国家卫生计生委医政医管局遂宁市成为四川省首次发现H7N9地区九例H7N9患者地域分布中心疫区的地貌特征九例H7N9患者基本资料•2017.01.25—2017.04.12共确诊9例•7例重症，2例轻症；男性8人，女性1人；中位年龄：55岁•四川省首发6例均在遂宁市确诊•治愈6例，死亡3例（死亡原因：二次感染）九例H7N9患者入院基本资料患者1号2号3号4号5号6号7号8号9号确诊时已用抗生素品种545423123入院科室ICU胸外科消化科老年医学科ICU心内科传染病院传染病院神内科入院诊断AECOPD胸腔积液急性胃肠炎肺炎脓毒症急性心梗疑似病例疑似病例肺炎仅有2例初诊以疑似病例收入传染病院，其他的都存在漏诊或误诊，说明本市各级医院对H7N9的认识、诊断标准还不熟悉。九例H7N9患者入院基本资料患者1号2号3号4号5号6号7号8号9号发病至入院时间／天1076439253发病至确诊时间／天1197834263经历的就诊转科次数454424213基础疾病COPD肺心病高血压-陈旧脑梗银屑病高血压慢性乙肝-胰腺囊肿发病到确诊时间越长、服用奥司他韦时间越长，死亡率越高发病至入院时间平均为5.45±2.79天，发病至服用奥司他韦时间平均6.67±3.08天。九例H7N9患者初期主要临床症状患者1号2号3号4号5号6号7号8号9号高热YYYYYYYYY咳嗽YYYYYYYYY咳痰YYYYYYYY-咯血Y-----YY-肌肉酸痛YYYYYYYY-休克--Y-Y----寒战-YYYY---Y腹泻--Y------胸腔积液YYYYY-YY-低氧呼吸窘迫YYYYYYYYY九例H7N9患者脏器功能受累情况患者1号2号3号4号5号6号7号8号9号肺YYYYYYYYY心脏Y-YYY----肝脏-YY-YYYYY肾脏Y-YYYY---凝血功能YYYYY--YY循环--Y-Y----脑功能-----Y--Y受累脏器数目436464234九例H7N9患者初诊检验指标患者1号2号3号4号5号6号7号8号9号WBC3.003.5010.632.6018.82.902.603.8011.81Lymph0.620.590.650.611.130.580.570.221.12CRP195.03190.74211.00151.68200.00181.4830.98174.46184PCT3.291.0848.310.07131.110.160.480.50.71Ca1.931.961.972.451.791.921.992.131.97Phos0.610.741.770.621.591.400.781.090.85PO2445748495153686088.4PCO2302622232728253226.6WBC、Lymph、Ca、Phos等是具有筛查意义的指标，严重的低氧和不伴有PCO2潴留也是区别其他类型重症肺炎的指标。病情进展迅猛：9例H7N9CT图1:1号发病第8天CT图2:1号发病第10天CT病情进展迅猛：9例H7N9CT图3:3号发病第6天CT图4:4号发病第8天CT病情进展迅猛：9例H7N9CT图5:5号发病第3天CT病情进展迅猛：9例H7N9CT图6:6号发病第4天DR图8:6号发病第10天CT病情进展迅猛：9例H7N9CT图8:7号发病第2天CT图9:7号发病第6天CT病情进展迅猛：9例H7N9CT图10:8号发病第4天DR图11:8号发病第5天CT重症H7N9救治体会本质上是治疗ARDS、感染、MODS1.无创-有创-无创序贯的呼吸机辅助通气2.抗病毒治疗3.抗细菌治疗4.脏器支持（3例使用CRRT）5.重症营养6.二次感染的防控重症H7N9的临床特点早期识别、早期诊断、早期治疗，阻断轻症进展为重症病例是至关重要的尽早用药对确诊的或可能感染的住院患者，要尽早使用神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗，即使发病已超过48小时。首选奥司他韦对于重症（如进展到肺炎）的患者，建议口服或管饲施用奥司他韦治疗。由于缺乏用于严重流感病人的数据，不推荐吸入扎那米韦。静脉注射（IV）帕拉米韦治疗住院患者疗效还不充分。无需等待实验室结果起始抗病毒治疗无需等待实验室检测结果。重症H7N9治疗要点—抗病毒治疗最佳持续时间和剂量不确定•H5N1和H7N9病毒已被证明具有比季节性流感更高病毒负荷和更持久的病毒复制（特别在下呼吸道）。•应考虑使用较长时间的治疗（如10天）严重或复杂流感患者例如造血干细胞移植受者，可能需要更长的治疗方案，这些患者可能会延长流感病毒复制。一些专家推荐奥司他韦150mg，bid用于治疗免疫功能低下的患者和重症流感住院患者（肾功能正常的成年人）。免疫抑制的流感患者推荐剂量：150mg，Bid，持续至病毒核酸检测转阴。重症H7N9治疗要点—抗病毒治疗与季节性流感病毒相似，大多数H7N9和H5N1病毒对神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦，帕拉米韦和扎那米韦）敏感，但对金刚烷胺和金刚乙胺有抗性。重症H7N9治疗要点—抗病毒治疗重症H7N9治疗要点—ARDS的有创机械通气EurRespirRev2017;26:160116[].AmJRespirCritCareMed2016;193:52–59.JAMA2012;307:2526–2533.AmJRespirCritCareMed1994;149:818–824.ARDS诊断标准199420122016重症H7N9治疗要点—ARDS有创机械通气保护性肺通气策略：小潮气量：6-8ml/kg高呼吸频率：28-35次/分高PEEP：5–10–15mmHg(滴定)，驱动压＜15mmHg肌松剂使用：对重度ARDS有益肺复张策略重症H7N9治疗要点—ARDS有创机械通气重症H7N9治疗要点—ARDS有创机械通气重症H7N9治疗要点—ARDS有创机械通气重症H7N9治疗要点—ARDSNIV•存在一些特殊病人•PO2＜55mmHg•Lac正常•神志清晰，不合并主要缺氧症状•自主呼吸频率＜30次/分病人CT2017-01-202017-01-23-PX2017-01-23-SN思考：低氧是H7N9病人必须要经历的过程吗？何种氧合状态是患者可以维持生命所需的，患者可以耐受一定程度的低氧吗，患者可以耐受何种程度的低氧？保守性氧疗（ConservativeOxygenTherapy）保守性氧合目标（Pao2：55–86mmHg，Spo2：92%–95%）是可行的、安全的、有效的保守性氧疗（ConservativeOxygenTherapy）保守性氧疗（ConservativeOxygenTherapy，Pao2：70–100mmHg，Spo2：94%–98%）相对于对照组（Pao2：＞150mmHg，Spo2：97%–100%）可以降低死亡率（11.6%VS20.2%）目前关于允许性低氧治疗（Permissivehypoxemia）有两种理解A：为避免高浓度氧的损害及呼吸机相关肺损伤（为了到达更高的氧合提升氧浓度及呼吸机压力参数）B：没有办法达到更高的氧合CritCareMed2013;41(2):423-32.doi:10.1097/CCM.0b013e31826a44f6.JThoracDis2016;8(5):748-50.doi:10.21037/jtd.2016.03.58.允许性低氧治疗的目标通过增强心排出量，在较低氧合水平（如SaO2:82%~88%），维持机体合适的氧输送（DO2），从而避免使用更高的呼吸机支持力度，减少呼吸机相关肺损伤与机体