重症病人的凝血功能障碍

2020/2/291重症病人的凝血功能障碍南京军区南京总医院重症监护中心虞文魁2020/2/292重症病人并发凝血功能障碍的几率发病率很高:10%~40%存在问题：缺乏统一有效的诊断标准临床表现，凝血四项，血栓弹力图2020/2/293重症病人凝血功能障碍的特征凝血功能障碍的特征：先高凝后低凝临床表现：出血休克器官功能障碍溶血性贫血2020/2/294一、凝血功能障碍的原因和发病机制引起凝血功能障碍的原因很多，最常见的是感染性疾病。可以由单一因素或同时由多种原因引起。其始动环节是凝血系统激活引起广泛微血栓形成。2020/2/295凝血功能障碍常见原因类型主要疾病感染性疾病革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等；病毒感染如病毒性肝炎等肿瘤性疾病肝癌、白血病、子宫癌、胃癌等妇产科疾病流产、妊娠中毒症、子宫破裂等创伤及手术严重软组织创伤、大面积烧伤等2020/2/296（一）组织因子释放，启动凝血系统组织损伤（创伤、产科意外等）肿瘤组织坏死、白血病细胞破坏可释放大量组织因子（TF）入血＋Ca2＋＋FⅦ凝血酶原激活物凝血酶凝血功能障碍2020/2/297（二）血管内皮细胞损伤，启动凝血系统缺氧、酸中毒血管内皮细胞损伤活化Ⅻ释放组织因子血小板粘附激活激肽系统内源性凝血系统外源性凝血系统血小板被激活激肽增多2020/2/298（三）血细胞大量破坏，血小板被激活1、红细胞的大量破坏异型输血、疟疾等使红细胞大量破坏释放ADP膜磷脂（红细胞素）促进血小板粘附聚集局限凝血因子，导致大量凝血酶生成2020/2/2992、白细胞破坏或激活早幼粒细胞白血病放疗或化疗白细胞破坏释放组织因子内毒素、IL-1和TNF等单核细胞、中性粒细胞（激活）表达组织因子2020/2/29103、血小板的激活2020/2/2911（四）促凝物质进入血液1、急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶人血，激活凝血酶原。2、斑蝰蛇毒：含有两种促凝物质（Ⅴ、Ⅹ）3、锯麟蝰蛇毒：激活凝血酶原。4、羊水栓塞、转移瘤细胞等：激活凝血因子Ⅻ。2020/2/2912二、影响凝血功能发生发展的因素1、单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统具有吞噬、清除凝血酶等促凝物质功能。此功能障碍或吞噬大量坏死组织等时可引起凝血功能异常（全身性Shwartzman反应）。2、肝功能严重障碍许多活化的凝血因子是在肝脏灭活的，而且肝脏又是抗凝物质合成的主要场所。因此肝功能严重障碍可促进发生凝血功能障碍。2020/2/2913二、影响凝血功能障碍发生发展的因素3、血液高凝状态妊娠3周开始孕妇血液中血小板及凝血因子逐渐增多，纤溶系统功能低下，妊娠末期最明显，故产科意外时易发生DIC。4、微循环障碍（休克晚期）血液瘀滞，红细胞聚集，血小板粘附、聚集。2020/2/2914三、凝血功能障碍的特点高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期2020/2/29151、高凝期由于凝血系统被激活，所以多数患者血中凝血酶含量增多，导致微血栓的形成，此时的表现以血液高凝状态为主。2020/2/29162、消耗性低凝期由于凝血系统被激活和微血栓形成，凝血因子和血小板因消耗而减少，此时常伴有继发纤溶。所以有出血的表现。2020/2/29173、继发性纤溶亢进在凝血酶及因子XIIa的作用下，纤溶酶原活化素（激活物）被激活，从而使大量纤溶酶原变成纤溶酶，此时又有纤维蛋白（原）降解产物（FDP）的形成，它们均有很强的纤溶和（或）抗凝作用，所以此期出血十分明显。2020/2/2918四、凝血功能障碍目前的进展对凝血机制的认识上对凝血功能的监测上凝血治疗上2020/2/2919一、凝血与纤溶的过程17世纪中叶——“凝块纤维”19世纪初——纤维蛋白、凝血酶20世纪初——凝血理论，是外源凝血途径的基础1964年——凝血过程的瀑布学说90年代后——组织因子途径学说20世纪——“细胞水平”为基础的凝血概念2020/2/2920FXIFXIaFIXFIXa组织因子/VIIaFV-Ca++-FXFXaFXFXa因子VIIIaFIIFIIa(凝血酶)纤维蛋白原纤维蛋白FXIIIa纤维蛋白血凝块内源性途径FXIIFXIIa外源性途径共同途径传统凝血瀑布模型－体外凝血试验2020/2/2921以细胞为基础的止血概念HoffmanMetal.ThrombHaemost2001;85:958-65起始阶段放大阶段凝血酶的爆发经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平”凝血概念的挑战2020/2/2922起始阶段－凝血酶生成阶段FXFXaFIXFIXaTFTF-FVIIaFVIIFIIFIIa+细胞表达TF凝血酶原凝血酶2020/2/2923FIXaFIIaFXIFXIaFIXFVIIIFVIIIaFVFVa血小板血小板活化放大阶段因子V、IX、VIII和血小板开始活化开始出现少量的凝血板块2020/2/2924凝血酶爆发阶段activatedplateletsFIIFXa-VaFVFIIaFVIIIFIXa-FVIIIaFXFXaFIX活化的血小板刺激产生大量的凝血酶纤维蛋白凝块形成●在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网●通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白,该作用类似“多米诺骨牌”2020/2/29252020/2/2926血块与纤溶SEMx4625纤维溶解酶,介导纤维蛋白的溶解血栓形成仅限于血管受损部位:未受损的血管内皮释放纤溶因子(heparin,antithrombinIII,proteinC).2020/2/2927强调组织因子通路在止血过程中的决定性地位激活的因子VII(FVIIa)以及TF/FVIIa复合体是稳定血栓形成的重要步骤2020/2/2928二、传统的常用凝血检查方法1．内源凝血系统凝血因子筛选试验（1）全血凝固时间（CT）毛细血管采血法静脉采血法（临床常用）：包括普通试管法、硅管法（SCT）、活化凝血时间（ACT）ACT：在普通试管中加白陶土-脑磷脂混悬液，充分激活FXII、XI，并提供丰富的催化表面玻管法：5~10min；塑料管法：10~19min；SCT：15~30min；ACT：114s~205s2020/2/2929（2）血浆复钙时间（RT）参考值2min48s±30s（4min30s）临床意义（同CT）延长：存在抗凝物质或内源凝血因子缺乏可用于筛选有否异常抗凝物质增加的疾病2020/2/2930（3）活化部分凝血活酶时间（APTT）APTT是内源凝血系统较为敏感的、最常用的筛选试验2020/2/2931[参考值]因试剂不同而异，35~45s（国产试剂：30~37s；进口试剂：25~30s）；测定值比正常对照值延长10秒以上有临床意义。[临床评价]1、延长2、缩短3、肝素治疗的监护2020/2/29322．外源凝血系统凝血因子筛选试验（1）血浆凝血酶原时间（PT）PT是反映外源凝血系统较为敏感的、最常用的筛选试验2020/2/2933[参考值]测定结果的报告方式有：①以测定秒数表示，13~15s，一般超过正常对照值3秒为延长；②凝血酶原时间比值（PTR）=受检者PT(S)/正常对照PT(S)，参考值为1.00±0.05；③国际标准化比值（INR）=PTRISI（式中ISI为国际敏感度指数），ISI值愈低，INR愈准确。2020/2/2934（2）血浆蝰蛇毒时间（RVVT）[参考值]13~14s，超过正常对照3秒为延长。[临床意义]延长：见于FII、V、X缺乏；血小板减少症或血小板功能缺陷；存在异常抗凝物质或较高FDP等。可用于鉴别由于FX或FVII缺乏造成的血浆PT延长。2020/2/29353．共同途径凝血因子筛选试验（1）血浆纤维蛋白原测定（Fg）分为双缩脲比色法和凝血酶凝固法（Clauss法）[参考值]2~4g/L[临床意义]增高减低2020/2/2936（2）因子XIII定性试验[参考值]在24h内凝块不溶解[临床意义]凝块在2h内完全溶解，表示FXIII有先天性或获得性严重缺乏，后者见于肝病、DIC、淋巴瘤和转移性肝癌、原发性纤溶等2020/2/2937常用的传统凝血检测柠檬酸盐血浆PT磷脂TF促凝血酶原激酶Ca++纤维蛋白外源性途径FVII共同途径FI–FII–FV–FX内源性途径FVIII–FIX–FXI–FXII共同途径FI–FII–FV–FXaPTT磷脂部分促凝血酶原激酶2020/2/2938Simmons等研究发现，复苏效果如何与PT及PTT的相关性不佳，提示这些值异常改变在休克及大量输血治疗后延迟（24小时）发生AnnSurg.1969;169:4:455–482Counts等对接受大量输血病人的凝血功能的进行了一项大规模的前瞻性研究中发现PT、PTT及出血时间只有当显著延长时才有帮助，不能作为指导许多其他病人治疗的标准AnnSurg.1979;190:91–99Lucas等在一项关于低血容量休克及复苏的一项大型动物实验中报道，PT及PTT很少发生改变，除非当输血量超过相当于15单位全血AnnSurg.1981;47:125–1302020/2/2939TEG符合以“细胞水平”为基础的凝血概念的凝血功能监测方法2020/2/2940血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG®反应凝血的那些部分？时间(min)探针旋转振幅(mm)以高岭土样本为例2020/2/29412020/2/2942R凝血时间IIa生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝R(min)R(min)K(min)a(deg)K(min)a(deg)MAMA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY307.5%EPL15%N/ACI功能紊乱4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%2020/2/2943TEG®看报告示意图及常用参数EPLorLY30CI值R值MA值Angle2020/2/2944如果病人在出血建议治疗：排除肝素影响后输入FFP凝血因子缺乏TEG5000实际图例分析？2020/2/2945低纤维蛋白原水平如果病人在出血，建议治疗：输入冷沉淀或FFPTEG5000实际图例分析2020/2/2946低血小板或功能不良如果病人在出血建议治疗：输入血小板TEG5000实际图例分析2020/2/2947原发性纤溶亢进TEG5000实际图例分析原发纤溶亢进是正常凝血，异常纤溶。治疗建议：抗纤溶处理如6-氨基己酸2020/2/2948继发性纤溶亢进TEG5000实际图例分析继发纤溶亢进是异常凝血，正常纤溶。治疗建议：抗凝处理如肝素2020/2/2949TEG®图形正常为什么病人还在出血？外科原因?(90%可能)血管内皮相关的问题?血小板抑制药的使用?2020/2/2950高凝血因子活性高凝建议治疗：抗凝处理，如使用肝素TEG5000实际图例分析2020/2/2951高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析建议治疗：抗血小板药物2020/2/2952高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析建议治疗：抗血小板+抗凝处理2020/2/2953重症病人凝血功能治疗的几点困惑？凝血功能障碍诊断的标准凝血功能障碍的干预时机凝血功能障碍时的治疗2020/2/2954凝血功能障碍的诊断临床表现凝血四项TEG血小板计数。。。。。。急需建立一个全面的标准2020/2/2955干预时机早期高凝低凝初期DIC期2020/2/2956如何治疗早期高凝－给予肝素？？？低凝－成分补充，纠正的目标是什么？DIC期的治疗（预防比治疗重要的多）去除病因是根本！！！2020/2/2957