重症病人的营养风险评分工具

内容•定义医源性营养不良•复习有关优化能量和蛋白质摄入量的文献•列出评价ICU病人营养风险的关键变量•列出提高ICU营养足量摄入的策略医疗相关营养不良在医疗机构发生的和生理紊乱及器官功能障碍相关的营养不足从营养治疗中受益和从医源性营养不良（摄入不足）中受影响的病人优化重症病人蛋白质和能量摄入量？建议早期EN(入ICU24-48hrs内)!热量债增加和更差的临床结局相关热量债和以下结局相关:ICU时间机械通气时间并发症病死率EN的热量摄入足量程度RubinsonCCM2004;VilletClinNutr2005;DvirClinNutr2006;PetrosClinNutr2006020040060080010001200140016001800200013579111315171921kcalDays处方热量从EN得到的热量热量债•2007年1月27日进行的ICU营养治疗流行病学调查•5大洲158个ICU中入组2772例病人•入组标准-预计ICU时间72h的机械通气成年病人01020304050600500100015002000AllPatients2020-2525-3030-3535-4040能量给予病死率(%)能量摄入与60天病死率及BMI的关系BMI增加EN能量摄入对感染并发症的影响HeylandClinicalNutrition2010207例ICU时间72hrs病人观察EN摄入和感染关系的多中心前瞻性研究forincreaseof1000cal/day,ORofinfectionat28days重症病人增加能量摄入和生理功能的关系(使用SF-36量表)谷氨酰胺和抗氧化剂的多中心RCT研究(REDOXSStudy)首批364例病人3个月和/或6个月的SF36评分forincreaseof30gram/day,ORofinfectionat28daysHeylandUnpublishedDataModel*Estimate(CI)Pvalues(A)增加的能量摄入躯体功能(PF)at3months3.2(-1.0,7.3)P=0.14躯体角色(RP)at3months4.2(-0.0,8.5)P=0.05生理内容综合测量(PCS)at3months1.8(0.3,3.4)P=0.02躯体功能(PF)at6months0.8(-3.6,5.1)P=0.73躯体角色(RP)at6months2.0(-2.5,6.5)P=0.38生理内容综合测量(PCS)at6months0.70(-1.0,2.4)P=0.41FaisyBJN2009;101:1079机械通气7天病人(平均ICU时间28天)对于需要延长机械通气的内科病人能量摄入不足对临床结局的影响12天热量摄入/处方比例和60天医院病死率的相关性HeylandCCM2011优化比例=80-85%更充足(更早)更好!营养给得越合理病人恢复得越好Riceetal.JAMA2012;307早期微量vs.全量肠内喂养对于急性肺损伤病人EDEN随机研究Riceetal.JAMA2012;307仍然没有测量生理功能!早期微量vs.全量肠内喂养对于急性肺损伤病人EDEN随机研究Riceetal.JAMA2012;307入组了筛选病人的12%早期微量vs.全量肠内喂养对于急性肺损伤病人EDEN随机研究早期微量vs.全量肠内喂养在急性呼吸衰竭重症病人•平均年龄52岁•更少的合并症•平均BMI29-30•全部24小时喂养(早期EN的优势)•平均研究干预时间5天对于住院时间短的年轻、健壮、超重的病人而言没有效果!ICU病人不是千篇一律的…我们希望营养治疗的影响对所有病人也是一样的吗?我们怎样分清楚哪些病人能从营养治疗中最大程度获益?营养状态微量元素水平-免疫指标-肌肉重量饥饿Acute-经口摄入减少-入ICU之前的住院时间慢性Chronic-最近的体重减少-BMI?炎症急性-IL-6-CRP-PCT慢性-合并症一个对于重症病人营养风险评估的概念性模型重症病人的营养风险评分工具(NUTRICScore)的开发•何时调整年龄,APACHEII和序贯器官衰竭评(SOFA),营养风险因素对临床结局有什么影响?•598例病人的多组织数据库•历史经口摄入和体重减少仅仅出现在171例病人上•结局:28天无机械通气天数和病死率HeylandCriticalCare2011,15:R28重症病人的营养风险评分工具(NUTRICScore)的开发变量范围分数年龄50050-751=752APACHEII15015-20120-282=283SOFA606-101=102合并症数量0-102+1入ICU前的住院天数0-101+1IL60-4000400+1AUC0.783GenR-Squared0.169GenMax-rescaledR-Squared0.256BMI、CRP、PCT、体重减轻和经口摄入被排除在外，因为他们和病死率不显著相关或者不能改善最终模型的匹配重症病人的营养风险评分工具(NUTRICScore)的验证012345678910NutritionRiskScoreMortalityRate(%)020406080ObservedModel-basedn=12n=33n=55n=75n=90n=114n=82n=72n=46n=17n=2重症病人的营养风险评分工具(NUTRICScore)的验证012345678910NutritionRiskScoreDaysonMechanicalVentilator02468101214ObservedModel-basedn=12n=33n=55n=75n=90n=114n=82n=72n=46n=17n=2重症病人的营养风险评分工具(NUTRICScore)的验证0501001500.00.20.40.60.81.0NutritionAdequacyLevles(%)28DayMortality111111111222222222333333333333333333444444444444444444444444444444444445555555555555555555555555555555555555555555666666666666666666666666666666666666666777777777777777777777777788888888888888888888889999999991010NUTRICScore和营养摄入比例的相互作用(n=211)*Pvaluefortheinteraction=0.01HeylandCriticalCare2011,15:R28哪些人会最大程度上从营养治疗中获益?•高NUTRICScore分数•临床因素–BMI–预期长的ICU时间•其他?我们有问题吗?失败比例%不能达到最低摄入目标的病人比列(80%)将EN好处最大化风险最小化的策略•喂养方案•胃肠动力药•抬高床头•小肠喂养弱的证据更强的证据CanadianCPGs开始喂养每4小时检查一次残留物250ml•保持喂养•加胃肠动力药•每四小时评估一次250ml•以25ml/h喂养•每四小时评估一次2009CanadianCPGs“应该被视为重症成人病人优化肠内营养输注的策略.”肠内喂养方案对肠内营养输注的影响:多中心观察的结果•入ICU后开始EN的时间方案组的41.2hvs非方案组的57.1h•使用胃肠动力药方案组61.3%vs非方案组49.0%HeylandJPEN2010020406080CaloriesfromENTotalCaloriesProtocolNoProtocolP0.05P0.05我们能做得更好吗?让你进入困境的同一想法是不会让你走去的!重症病人通过肠内途径的强化蛋白-能量提供：ThePEPuP方案•基于血流动力学稳定和对高流量胃内喂养适应的不同喂养选择•在选择的病人中,我们立刻按照目标速率开始EN,而不是25ml/hr.•我们以24小时EN总量作为目标而不是每小时速度，并给护士一定的余地调节每小时速度来达到24h总量.•以半要素开始,过渡到多聚物•耐受更高的GRV(胃内残余量)阈值(300mlormore)•胃肠动力药和蛋白补充立即开始重症病人通过肠内途径的强化蛋白-能量提供：ThePEPuP方案的效用一个重要的模式改变在于我们怎么用肠内进行喂养重症病人通过肠内途径的强化蛋白-能量提供：ThePEPuP方案的效用Day1Day2Day3Day4Day5Day6Day7TotalP-value0.080.00030.100.190.480.180.110.0001来自EN的能量摄入/处方比例(未使用方案vs.使用方案对于全量喂养)HeylandCritCare2010对呼吸机相关肺炎的影响Updated2011,胃喂养:荟萃分析将EN好处最大化风险最小化的其他策略如果肠内途径不能提供足量营养又该怎么办呢？…加或不加PN,是个问题！医疗相关营养不良临床操作指南是怎么说的？•如果EN使用7-10天仍不能满足能量需要，可考虑开始PN加拿大美国•如果EN禁忌或不耐受，预计在3天内不能满足正常的营养需求的所有患者，应该在24-48小时内接受PN治疗•对于危重症准备使用EN的患者，我们建议PN不要和EN同时开始使用。对那些能耐受EN的患者则无建议。具体还要根据病人情况决定欧洲ClinicalNutrition2009McClaveJPEN2009;33:277早期vs.晚期肠外营养在危重成人病人•4620例重症病人•随机分为早期PN组–接受20%糖20ml/hr然后第三天开始PN•和晚期PN组–5%糖IV然后第8天开始PN•所有病人给予标准EN并给与严格的血糖控制CesaerNEJM2011•结果:晚期PN和以下结局相关•从ICU和医院更早出院的可能性增加6.3%•更短的ShorterICU时间(3vs4days)•更少的感染(22.8vs26.2%)•病死率没有差别早期vs.晚期肠外营养在危重成人病人•?数据的适应性–没有人在开始几天给如此多的糖–没有人采取严格的血糖控制•所选病人恰当?–大部分是(90%)外科病人(主要是心脏外科60%)–ICU时间短(3-4days)–低的病死率(8%ICU,11%hospital)–超过70%的病人体重正常或者轻微超重•NotanindictmentofPN–早期PN组仅仅接受平均1-2天PN–晚期PN组–仅仅¼接受PNCesaerNEJM2011如果肠内途径不能提供足量营养又该怎么办呢？加TPN或不加TPN,是个问题!•个性化分析决定•开始PN前将EN输注最大化•高风险病例早期使用是YES72h时是否达到目标热量的80%否NO没有问题AnticipatedLongStay?是否用胃肠动力药和小肠喂养最大化EN是YES96h时能否耐受EN?否NO补充PN？24-48h内开始PEPUP方案高风险?继续!ICU病人BMI25RPNfor7days对照TheTOPUP试验肠内喂养首要终点60天病死率BMI35按照以下分层:中心BMI内科vs外科干预研究最少能量最少蛋白质BMI20and20-2525kcals/kg实重1.2g/kg实重BMI35and4020kcals/kgABW*1.2/kg肥胖ABW*不同BMI患者对蛋白质和能量的需要量的推荐肥胖者-体重调整=IBW+[实际体重–IBW]x0.25,IBW即理想体重干预研究•两组都是EN治疗–EN液量为1.2+.2cal/ml•PN溶液–高氮,含橄榄油脂肪乳的三腔袋(olimel，百特公司