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淋巴结超声诊断一.正常淋巴结的解剖和功能淋巴结呈圆形或椭圆形，灰红色而质软，大小不一，1～25mm不等。淋巴结一侧凸隆，有数条输入淋巴管进入，另一侧凹陷，有1-2条输出淋巴管穿出。凹陷处称淋巴结门，是神经、血管和输出淋巴结的构造分为被膜和实质两部分。被膜包于淋巴结表面，为薄层致密结缔组织囊，并向实质内伸入形成许多小梁，构成淋巴结实质的支架。实质部分由周围的皮质和深层的髓质两部分构成。皮质由淋巴小结和淋巴窦组成。淋巴小结呈圆形或椭圆形，小结中央部分增生能力较强，称为生发中心，可产生淋巴细胞。髓质位于皮质的深部，为淋巴结中心部分。由髓索和髓窦组成。淋巴小结是一种暂时性的结构，它可因年龄、生理和病理状况的不同而有所改变。机体的防御功能加强时，淋巴小结的数目可增多。在新生儿期，淋巴小结内没有生发中心，随着年龄的增长，才逐渐增多明显。老年期，则又逐渐减少而变小，甚至消失。淋巴结功能产生淋巴细胞参与免疫过滤淋巴液阻截对机体有害物质二、淋巴结分布情况全身淋巴结分为浅、深2种。浅淋巴管和浅淋巴结位于浅筋膜内，收纳浅筋膜皮肤淋巴多沿静脉排列，深淋巴结收纳深筋膜以内各结构淋巴，多沿动脉排列。浅表淋巴结包括颈部、腋下、乳腺、腹股沟及其它浅表部位淋巴结。全身淋巴结分布全身约800枚淋巴结,其中约300枚位于颈部，熟悉颈部淋巴结的分区及不同肿瘤颈部淋巴结的转移特点,对临床的诊断及治疗有很重要的意义.1991年，美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会及美国头颈外科学会(AAO-HNS)制定了颈部淋巴结分区方法，即Robbins分区法，这种方法把颈部淋巴结分成6个区域。现在国内外文献多采用这种分区方法。颈淋巴结分区颈淋巴结分区levelI颏下淋巴结及下颌下淋巴结levelⅡ上颈部淋巴结(在舌骨水平上方)levelⅢ中颈部淋巴结(在舌骨水平和环软骨水平之间)levelⅣ下颈部淋巴结(低于环状软骨水平)levelⅤ颈后三角淋巴结及锁骨上窝淋巴结levelⅥ颈前淋巴结颈部淋巴结分区划分规定如下：第Ⅰ区(1evelⅠ)：包括颏下区及颌下区淋巴结。第Ⅱ区(1evelⅡ)：为颈内静脉淋巴结上组，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘，为该肌所覆盖。第Ⅲ区(1evelⅢ)：为颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与Ⅱ区同。第Ⅳ区(1evelⅣ)：为颈内静脉淋巴下组，从肩胛舌骨肌到锁骨上。前后界分区司。第Ⅴ区(1evelV)：为枕后三角区或称副神经链淋巴结，包括锁骨上淋巴结，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨。第Ⅵ区(1evelVl)：为内脏周围淋巴结，或称前区，包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。头颈部淋巴结头颈部淋巴结有纵形和环形两链。头部淋巴结：位于头颈交界处皮下呈环形排列，称环形链。包括枕前区、耳后乳突区、腮腺、下颌下、颏下。这些环形链淋巴结均回流到颈外侧纵形链淋巴结。颈部淋巴结：包括颈前淋巴结、颈外侧淋巴结。其中颈外侧淋巴结又分浅深两组，因都是纵形排列故又称纵形链。颈前淋巴结收纳喉、甲状腺、气管颈段淋巴，回流到颈外侧深淋巴结；颈外侧浅淋巴结：在胸锁乳突肌浅面，收纳颈浅部及头部淋巴结，回流到颈外侧深淋巴结，该部淋巴结是结核好发部位颈外侧深淋巴结又分上中下三部分，颈深上淋巴结收纳环形链淋巴结以及喉、甲状腺、气管、食管、腭扁桃体及舌的淋巴结，回流到颈深下淋巴结。颈深中淋巴结收纳鼻咽部、腭扁桃体及舌的淋巴，该部是上述部位恶性肿瘤转移时较先累及的淋巴结群。颈外侧深下淋巴结又称锁骨上淋巴结，是头颈部淋巴结的总汇合处，左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴管或直接注入颈静脉角，左锁骨上淋巴结又是胃癌好转移的部位腋窝淋巴结腋窝淋巴结是乳腺与静脉间的过滤器，进入淋巴管的癌细胞在进入静脉循环之前，一定会穿过2-3群淋巴结。腋淋巴结位于腋窝内，约20-30个，分5群：外侧淋巴结：沿腋静脉排列，收纳上肢深浅淋巴。胸肌淋巴结：位于胸外侧，收纳脐以上腹部、胸部、乳腺外侧的淋巴。肩胛下淋巴结：位于腋窝后，收纳颈后，背部的淋巴。中央淋巴结：位于腋窝中央脂肪组织内，收纳上述三部位的淋巴。腋尖淋巴结：位于腋静脉近端，收纳乳腺上部及中央淋巴。乳腺内淋巴结乳腺内淋巴很丰富，分浅深两部组，浅组位于皮下及皮内，深组位于乳腺小叶周围。乳腺外侧及上部：回流腋窝的胸肌淋巴结，乳腺癌时胸肌淋巴结常较早受累。乳腺内侧：回流到胸骨旁淋巴结。乳腺下内侧：与腹前壁上部淋巴管吻合，经过腹壁及膈下与肝淋巴管吻合。乳腺深部：直接回流至腋尖淋巴结。乳腺浅淋巴管网：乳腺的浅淋巴管网有广泛的吻合，两侧乳腺可通过浅淋巴管网相互贯通。腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结分深浅两组。腹股沟浅淋巴结分为上下两群：上群排列于腹股沟韧带下方并与其伴行，收纳会阴、外生殖器、臀部、下腹壁的浅淋巴管；下群沿大隐静脉末端纵行排列，收纳下腿前内侧、大腿的浅淋管，注入腹股沟深淋巴结。腹股沟深淋巴结：位于股静脉根部，收纳腹股沟浅淋巴、腘窝淋巴、大腿深淋巴，注入骼外淋巴结。三、淋巴结超声扫查要点颈部淋巴结，探头先置于下颌体下方横切扫查颏下和下颌下淋巴结，同时移、侧动探头扩大扫查范围；后沿下颌支横和纵切扫查腮腺淋巴结；从腮腺下方开始沿颈内动脉和颈总动脉自上而下横断扫查，直到颈内静脉与锁骨下静脉汇合处；探头向后侧移，横扫锁骨上淋巴结；在胸锁乳突肌和斜方肌间沿迷走神经自下而上横断扫查直到乳突，继续扫查颈后三角淋巴结。（见后图）腋下沿腋部血管横扫，至锁骨下血管处沿胸大肌扫查。乳腺应在肋间进行扫查，观察指标有乳腺内动脉前壁深度，乳腺内动脉内界与内线的相对位置。腹股沟淋巴结的检查范围大约10Cm,要垂直于股血管。四、正常淋巴结声像图超声形态类似肾脏，呈“靶样”结构。呈偏长的椭圆形，表面光滑，包膜清晰，长径变异范围较大。有学者认为短径≤0.5cm是正常淋巴结比较理想的判断指标。注意：正常的颌下淋巴结及腮腺淋巴结更近似圆形。内部回声：周边皮质呈均匀的低回声，中间的团状强回声是髓质，淋巴结门部位于中部或偏向某一端，可呈小的凹陷。颈内静脉上段正常淋巴结颈内静脉中段正常淋巴结静脉血流始于副皮质区的后微静脉，这些微静脉组成较大的微静脉，向心性汇入淋巴门的静脉主干，管径平均0.14mm。动脉和静脉通常相互平行。血流信号显示率与淋巴结大小、部位、病理状况相关。颈部90%的横径＞5mm的淋巴结可显示血流信号；50%的腮腺淋巴结、60%的颈后三角淋巴结不显示血流信号；颏下与下颌下淋巴结血供较其它区域的淋巴结血供丰富；老年人的淋巴结内血流信号显示率低。60-80%的正常淋巴结在能量图上可显示血管淋巴结超声诊断正常淋巴结能量多普勒图淋巴门皮质髓质彩色多普勒超声上正常淋巴结动脉血供显示为门部纵行的、对称放射状分布的结构，而不显示边缘血供。这和淋巴结的上述血供结构是对应的。淋巴门动脉多为一支，偶可见两支。两支淋巴门动脉•一支淋巴门动脉五、淋巴结超声评估指标分布淋巴结大小纵横比（L/T）淋巴结边界淋巴结门和髓质淋巴结皮质淋巴结内部回声淋巴结周边情况与邻近血管关系彩色血流显像及多谱勒1.分布主要适用于颈部淋巴结：正常的颈部淋巴结通常可在颌下、腮腺区、颈上区、颈后三角区发现。转移性淋巴结的分布可为我们确定原发瘤提供线索。淋巴瘤和结核性的淋巴结肿大也有特定的分布。疾病种类通常累及的淋巴结原发于口咽、喉咽、喉的癌颈内淋巴结群原发于口腔肿瘤的癌颌下区颈上区原发于鼻咽癌的癌颈上区颈后三角原发于甲状腺乳头状癌的癌颈内淋巴结群原发于非头颈部肿瘤的癌锁骨上窝颈后三角淋巴瘤颌下区颈上区颈后三角结核锁骨上窝颈后三角2、淋巴结大小在同一切面图上测量最大纵径L与横径T，横径比纵径更有价值。（图4-4-1）正常淋巴结横径上限为5-8mm，若以5mm为限，则敏感性较高而特异性下降；若以8mm为限，则敏感性下降而特异性增高。下颌下、上颈部淋巴结通常较其它部位的淋巴结要大，这可能与口腔经常发炎有关。二腹肌区域淋巴结横径＞8mm、或颈部其它区域淋巴结横径＞7mm，都应考虑恶性淋巴结，特别要怀疑鼻咽喉部肿瘤。如为10mm的多发性淋巴结时，可考虑为淋巴瘤可能。非特异性炎症引起的淋巴结肿大，通常是纵横径均匀性增大。转移性淋巴结一般都很大，也有较小的淋巴结内发生转移灶。当动态连续观察淋巴结呈持续性增大时，强烈提示为转移性淋巴结对已知原发肿瘤患者进行动态观察，发现相关部位淋巴结肿大，则高度提示淋巴结转移。淋巴结大小的测量长径（纵径）短径（横径）良性淋巴结肿大正常淋巴结恶性淋巴结肿大转移性淋巴结肿大结核性淋巴结肿大转移性淋巴结肿大正常淋巴结3、纵横比（L/T）又称淋巴结圆形指数，在同一切图上纵径L除以横径T，是诊断淋巴结肿大的主要指标。良性淋巴结：多趋向于棱形、长椭圆形、长卵圆形，L/T≥2。（图4-4-2）但正常情况下，下颌下、腮腺淋巴趋向于圆形，95%的下颌下淋巴结，59%的腮腺淋巴结L/T≤2。恶性淋巴结：形态趋向于圆形，（图4-4-3）但恶性淋巴结早期可能呈卵圆形。良性淋巴结肿大正常淋巴结恶性淋巴结肿大4、淋巴结边界转移性淋巴结和淋巴瘤其边界锐利（图4-4-3），而反应性增生和正常淋巴结边界光滑不锐利。恶性淋巴结具锐利边界归因于淋巴结内肿瘤浸润和脂肪沉积的减少，这种改变增大了淋巴结和周围组织的声阻抗差。结核性淋巴结其边界通常不锐利，这是周围软组织水肿和腺周围炎引起。（图4-4-4）已确诊的恶性淋巴结其边界不锐，预示包膜外有蔓延，有助于患者预后的评估。患者男性，35岁，2005年患腋下淋巴肿大，经病理证实为硬结型淋巴瘤，进行手术，术后常规化疗，患者一般情况可，三个月前发现右侧腹股沟处有一肿物，行超声检查，请看超声图像何杰金恶性淋巴癌图片：转移性淋巴结肿大结核性淋巴结肿大转移性淋巴结肿大正常淋巴结5、淋巴门和髓质回声在超声上，淋巴结门由髓质与相邻软组织相延续淋巴门分三型：⑴宽阔型淋巴门的形态与淋巴结一致，长轴切面上呈椭圆形；⑵狭窄型淋巴门呈裂隙样改变；⑶缺失型淋巴门为中心部的高回声结构消失。正常情况下85-90%的有与淋巴结形态相符合的长条形淋巴门（图4-4-2）。淋巴门增大与淋巴管和血管数量增多，慢性炎症增生有关。淋巴门回声减低与淋巴结皮质受浸润有关。炎症活跃、恶性淋巴结，淋巴门变薄，呈裂隙样，最后完全消失（图4-4-3，图4-4-4）。尽管转移性淋巴结、淋巴瘤、淋巴结核趋向于淋巴门消失，但早期因髓窦没有完全破坏，故仍可见正常淋巴门。（图4-4-5）有一种淋巴门消失，是大量脂肪浸润淋巴结，使整个淋巴结呈高回声。第三节评估指标尽管转移性淋巴结、淋巴瘤和结核性淋巴结趋向于使淋巴门消失，但在受累的早期阶段，因髓窦还没有被完全破坏而使淋巴门消失，故也可以显示淋巴门回声。淋巴结超声诊断宽阔型淋巴结门的形态与淋巴结一致，在长轴切面上呈椭圆形。淋巴门增大主要是因淋巴管和血管数量的增加，这与慢性炎症时的增生有关。淋巴结超声诊断狭窄型淋巴结门呈裂缝样改变。淋巴门回声的减低常为良性淋巴结的皮质受的浸润有关。炎症活跃和恶性淋巴结可导致淋巴门变薄（裂隙样淋巴门）。淋巴结超声诊断缺少型淋巴结中心的高回声带消失。炎症活跃和恶性淋巴结亦可导致淋巴门完全消失。另一种淋巴门消失是因大量脂肪浸润使得整个淋巴结均为高回声。淋巴结超声诊断转移性淋巴结肿大淋巴门存在合并囊性变⑥淋巴结皮质淋巴结皮质形态分三型，⑴狭窄型，长轴切面上最宽处皮质厚度小于淋巴门直径的1/2；⑵向心性宽阔型，皮质厚度大于淋巴门直径的1/2；⑶偏心性宽阔型，皮质局限性增厚，增厚的皮质是最薄处皮质的2倍。狭窄型皮质，几乎均见于良性淋巴结，只有9%的恶性淋巴结皮质狭窄，但通常伴有转移所致的扩大的高回声淋巴门。向心性宽阔型皮质多见于恶性淋巴结，见于良性淋巴结的常