疼痛评估

疼痛的评估淮北市人民医院内六2病区张华2015.2疼痛的影响限制活动，降低食欲影响睡眠，耗竭体能产生抑郁、恐惧甚至丧失生的希望有效控制疼痛，具有非常重要的意义疼痛现状的调查门诊患者中40%有疼痛症状以上40%中80%以上的患者疼痛知识缺乏癌症中88%的患者正在忍耐着疼痛的折磨6认识疼痛，控制疼痛，改善生活质量国际疼痛学会疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随现有的或潜在的组织损伤。疼痛是主观性的，是身体局部或整体的感觉。2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：急性疼痛短期存在，1个月之内是疾病的一个症状疼痛慢性疼痛持续3个月或以上是一种疾病癌痛为慢性疼痛疼痛护理管理流程图疼痛患者入院疼痛评估建立疼痛文档体温单疼痛护理单健康教育遵医嘱用药评价疗效出院出院指导随访今天的学习内容疼痛的评估时机疼痛的评估内容病史的采集方法疼痛程度的评估用药疗效评估药物不良反应的评估疼痛的评估方法评估工具评估频次疼痛评估的时机患者入院时手术后6小时疼痛部位、性质改变时镇痛药物应用后以及镇痛药物剂量改变时发生爆发性疼痛疼痛患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对患者进行至少2次评估，或根据医嘱进行评估，并记录在《疼痛评估表》中。当患者镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，记录入《疼痛评估表》中。术后镇痛：是设法减轻或消除因手术创伤引起的病人急性疼痛，以预防各大系统并发症，在促进伤口愈合，促进患者康复中起着重要作用。静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时，应进行镇痛效果评估患者出现了新的疼痛部位或者原有疼痛的性质发生了改变，比如疼痛由钝痛转变为锐痛、间断性转为持续性等爆发性疼痛应该随时评估，报告医师，及时处理，及时再评估病史的采集方法1.相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生护士认为应该是怎样。以患者主诉为依据2.询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医护的启发、引导以及家属的帮助。3.注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗。病史的采集方法4.仔细的体格检查包括疼痛部位、神经系统以及其他相关检查疼痛的评估内容一份详尽的疼痛病史，是医生选择止痛剂和制定医疗方案的基础它应包括：疼痛的发病时间、部位、程度、性质、病期、持续性或间断性、加重或减轻的因素、疼痛治疗史、疼痛对患者及家属的影响、疼痛治疗目前存在的问题疼痛的评估内容内容患者心理及家庭社会支持系统部位程度性质持续时间治疗史治疗及效果评价疼痛时病人可有下列表现①面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；②常采取强迫体位；③睡眠和休息受影响；④胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐；⑤常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应；⑥血压升高，呼吸和心率增快，体温升高面色苍白，严重者可致休克。疼痛程度的评估疼痛等级评分临床表现无痛0无痛轻度疼痛（不影响睡眠）1-3分安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡浅）4-6分安静平卧时有疼痛，影响睡眠4分：安静平卧时间隙疼痛5分：安静平卧时持续疼痛6分：安静平卧时疼痛较重重度疼痛（睡眠严重受扰）7-10分翻转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛无法忍受10分：疼痛剧烈，生不如死常用的疼痛评估的工具视觉模拟评分法（Visualanalogscale,VAS）数字疼痛分级法（Numericratingscale,NRS)描述疼痛量表（Verbalratingscales,VRS）Wong-Baker脸谱量表（Faceratingscale,FRS）词语描述量表(VerbalDescriptorScale,VDS）长海痛尺评估法视觉模拟量表（VAS）划一长线（一般为10厘米），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。无痛剧痛无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度012345678910NRS数字疼痛分级法（NRS）语言测定评分（VRS）0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂。3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估0246810Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛长海痛尺评估的频次如何判断1）评估分值≤3分，每日评估一次；2）评估4-5分，每班评估一次；3）评估分值＞5分；通知医生处理。（未处理或分值仍＞5分每4小时评估一次）4）患者接受疼痛治疗干预后，护士应进行追踪评估记录评估结果。1.肌肉注射、皮下注射半小时后进行评估2.口服药物1小时后进行评估（患者清醒时）3.根据疼痛治疗干预后的评估分值给予相应的评估频次4.评估分值0-1分时，不需再评估5）术后患者一般情况不佳，不能与麻醉医生正常交流者则放弃疼痛评分。麻醉苏醒安全回病房后，疼痛评分在6h内完成。术后镇痛泵的患者按照分值进行评估。6）疼痛部位填写于A、B、C、D栏中，在表格的填写中以相应的字母代替疼痛部位，不需用再用文字说明。例如：A腹部、B心前区、C切口、D肾区、头部等。7）评估疼痛时应同时评估其活动情况，如卧床、坐位、活动自如、拒绝活动、部分受限、完全受限等。问题1.将疼痛控制在什么标准以下呢？2.各种患者疼痛控制的标准是否统一呢？WHO提出止痛目标夜间睡眠时白天休息时日间活动和工作时无疼痛！控制疼痛的3-3标准数字评估法的疼痛强度3分或达到0分24小时爆发性疼痛次数3次24小时内需要解救药物次数3次医生规范化的疼痛治疗患者、家属良好的治疗依从性携手共创无痛世界护士正确的指导和教育止痛药物的分类非阿片类药物：即非甾体抗炎药(NSAIDs)NSAIDs（非甾体抗炎药）癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用，常用于轻度疼痛无耐药性和依赖性有剂量极限性(天花板效应)常用药物包括：布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等。阿片类药物：强阿片药物，弱阿片药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果。是中、重度疼痛的首选药物常用药物按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：丁丙诺菲止痛药物常见的不良反应：恶心、呕吐便秘尿储留运动和认知受损呼吸抑制恶心、呕吐的护理发生率30%，一般发生于用药早期，症状大多在4-7天缓解。出现恶心、呕吐时，应排除其他原因，如脑转移、化疗、放疗、高钙血症等1、评估患者有无恶心、呕吐症状及程度。2、专人护理，保持口腔清洁，呕吐时将头偏向一侧，防止呕吐物吸入.3、观察患者的进食情况，了解液体摄入。4、指导患者饮食，在色香味方面加强，促进进食量。5、必要时遵医嘱给予止吐药物及静脉营养液的补充。便秘的护理强调预防的重要性，可预防性用药（缓泻剂和大便软化剂）便秘的护理要点：1、评估大便的次数、性状。2、协助患者多饮水，增加液体摄入，指导患者食用富含纤维的食物。3、给患者讲解减轻便秘的方法和保持规律排便习惯的重要性。4、遵医嘱给予便秘处理的治疗。运动和认知受损的护理评估睡眠形态、有无嗜睡。告知患者或家属影响睡眠的因素，可适当饮茶或咖啡调节。鼓励病人适当增加活动。进行安全风险评估，建立风险评估单。注意加强安全教育，落实防范措施，防止跌倒/坠床。遵医嘱准时给药，首次使用阿片类药物剂量不宜过大尿储留的护理发生率低于5%，有些因素可以增加尿储留的危险性，如同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等。护理要点：1、告知患者预防方法，如避免膀胱过度充盈，教会病人诱导方法促进排尿。如听流水声、按摩或热敷膀胱等。2、遵医嘱给予治疗，如新斯的明等，或给予导尿或留置导尿解除尿储留。呼吸抑制的护理预防措施：美施康定或奥施康定口服时不能压碎、咀嚼或者切半服用，否则易导致吗啡短时间内大量吸收、过量，甚至导致严重的不良反应如呼吸抑制、神志不清等。老年人或者肝肾功能不良者，药物排泄缓慢，血药浓度过高。在应用吗啡等中枢抑制药物时，应密切观察生命体征的变化，以便及时发现难以预料的不良反应。护理要点：1、评估和监测患者的呼吸的频率、节律、深浅度等。2、准备好简易呼吸器和抢救药品等。3、保持呼吸道通畅，给予吸氧。4、遵医嘱按时给药，注意药物剂量的个体化。阿片类药物过量中毒表现及解救患者对躯体刺激没有反应呼吸频率小于8次／分并出现针尖样瞳孔•立即停用阿片类药物和其他镇静药物•取纳络酮0.4mg溶于lOml生理盐水中•每隔2分钟取0.5ml皮下或静脉注射•一边用药一边呼唤患者的名字，通常患者在l一2分钟睁开眼睛。