休克的临床用药

药理教研室沈磊休克的临床用药1．掌握：常见休克的治疗药物选择。2．熟悉：常用心血管活性药的分类和药理作用。3．了解：休克的激素治疗，其他抗休克药物。目的要求一、概述休克：机体在受到各种有害因子侵袭时，有效循环血量减少，组织器官的血液灌注不足，细胞代谢紊乱和组织器官功能受损的病理过程，包括多种酶和血管活性物质的释放。特征：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。一、概述休克分类（按病因）：（一）失血与失液性休克1、急性大失血快速出血超过全身血量20％即可引起休克，如：上消化道大出血2、体液大量丧失剧烈呕吐，严重腹泻，大汗（二）创伤性休克见于严重创伤失血疼痛一、概述休克分类（按病因）：（三）烧伤性休克大面积烧伤1.体液大量丧失（早期）2.继发感染败血症（晚期）（四）感染性休克在感染败血症基础上发生的休克一、概述休克分类（按病因）：（五）心源性休克急性心功能障碍，如严重心肌梗死，心律失常等。（六）过敏性休克以微血管扩张通透性增高为特点的休克，属I型变态反应一、概述休克分类（按病因）：（七）神经源性休克剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤→血管运动中枢抑制总的分为三类：低血量性休克：表现为三低一高：中心静脉压（CVP）、心输出量、动脉血压降低，外周血管阻力增高。心源性休克：CO下降血管源性休克：外周血管扩张或微循环障碍一、概述休克发生机理（以失血为例）：根据休克的发生发展过程分三期（一）缺血缺氧期（早期）（二）淤血缺氧期（中期）（三）微循环衰竭期（晚期）代偿→失代偿→不可逆一、概述（一）缺血缺氧期1、微循环变化：微血管痉挛，组织缺血缺氧。机制：血容量↓，血压↓→减压反射，儿茶酚胺释放，AT-Ⅱ释放→血管收缩→动静脉吻合支开放；前阻力大于后阻力，灌少流多→缺血缺氧一、概述（一）缺血缺氧期2、临床表现儿茶酚胺↑CNS兴奋烦躁汗腺分泌↑出汗肾血管收缩尿量↓皮肤缺血体温降低休克病因交感肾上腺髓质激活心率↑心收缩力↑脉搏脉差↓一、概述（二）淤血性缺氧期1、微循环变化：前阻力血管扩张，后阻力血管收缩，灌入大于流出，微循环淤血缺氧机制：缺血、缺氧、酸中毒→（1）前阻力血管对儿茶酚胺反应性降低，前阻力血管扩张；（2）后阻力血管对酸中毒耐受性强，后阻力血管收缩；（3）组胺、激肽类释放，血管通透性增加→灌多流少，淤血缺氧一、概述（二）淤血性缺氧期2、临床表现心输出量↓皮肤紫绀脑缺血肾血流量↓少尿无尿血压↓↓神智淡漠、昏迷微循环淤血回心血量↓肾淤血皮肤淤血一、概述（三）微循环的衰竭期1、微循环变化：1）微血管麻痹：对血管活性物质无反应；2）血流瘀滞：不灌不流；3）DIC形成：微血栓形成DIC发生机制：血管内皮损伤，血小板激活，血液浓缩，流速缓慢等→血液高凝状态→微血栓形成→回心血量急剧减少→心输出量急剧减少→血压急剧下降→大脑缺血一、概述（三）微循环的衰竭期2、临床表现循环衰竭：血压下降脉搏微弱静脉塌陷出血表现：身遍瘀斑器官衰竭：呼吸困难无尿等大脑缺血：神志不清二、休克治疗的原则（一）一般措施1、通常取平卧位，必要时头和下肢均抬高20°左右，利于呼吸和静脉回流，保证脑灌注压力2、保持呼吸道通畅，给氧，4L/min，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气3、维持比较正常的体温，保暖或降温4、尽量保持病人安静，避免人为的搬动，可用小剂量镇痛、镇静药但要防止呼吸和循环抑制二、休克治疗的原则（二）病因治疗1、根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克2.治疗原则是：补充血容量、有效的心输出量（CO）、良好的血管张力二、休克治疗的原则（三）补充血容量大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌注，其中早期最有效的办法是补充足够的血容量。不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足，因此，往往需要过量的补充，以确保心排血量。扩充液体包括晶体液和胶体液的合理组合，以及成分输血，滴速宜先快后慢，用量宜先多后少。二、休克治疗的原则（三）补充血容量休克治疗的早期，输入何种液体当属次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血补充，只要能维持血细胞比容＞30%，大量输入晶体液、胶体液以维持适当的血液稀释，对改善组织灌注更有利。主要目的是防止水电解质和酸碱平衡紊乱，防止系统和脏器并发症，维持能量代谢、组织氧合和胶体渗透压二、休克治疗的原则观点：单纯葡萄糖液或等渗盐水不能作为扩容剂，单纯输注葡萄糖液可导致脑或肺水肿、高血糖、低钾、低钠血症；而单纯输注等渗盐水可导致高氯血症，加重酸中毒.推荐：早期抗休克治疗应首选胶体二、休克治疗的原则（三）补充血容量常用制剂有：1、胶体液：右旋糖酐和403代血浆、706代血浆、血定安等均能提高血浆胶体渗透压，增加血容量，一般500-1000ml，尽量不超过1500ml2、晶体液：生理盐水、林格氏液、葡萄糖盐水、高渗盐水等3、人血胶体物质：血浆、白蛋白4、全血：应严格掌握输血指征，急性出血量＞30%二、休克治疗的原则（三）补充血容量充分扩容的指标颈静脉充盈度；皮肤色泽尿量30~100ml/h；意识Hb-125-140g/L；HCT-35%-40%动脉血压和脉压：MAP-80mmHgHR＜100次/min二、休克治疗的原则CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：取等渗盐水250ml,于5-10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa则提示心功能不全。二、休克治疗的原则（四）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱主要纠正酸中毒和高或低钾血症纠正酸中毒需使用碱性药物，用药后30--60min应复查动脉血气。首选5%碳酸氢钠，可以静滴200ml左右二、休克治疗的原则（五）血管活性药物的使用在充分扩容的基础上血压仍不稳定或灌注仍不足时，采用血管活性药物。常用药物包括血管扩张药、血管收缩药、强心药三类。二、休克治疗的原则（六）治疗DIC，改善微循环DIC倾向时，适当使用肝素0.5-1mg/kg/次，使凝血时间控制在正常的2倍以内，每6-12h一次可以防止DIC的发展，还可防止红细胞聚集，改善微循环。DIC控制后方可停药。DIC后期继发性纤溶亢进可使用抗纤溶药和抗血小板黏附和聚集类药物。二、休克治疗的原则（七）皮质类固醇和其他药物的使用激素用于休克的作用主要有：阻断α受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环；保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂；增强心肌心肌收缩力增加心排血量；增进线粒体功能和抑制粒细胞系统活化；促进糖易生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。目前只主张大剂量短程应用，地塞米松1-3mg/(kg.d)、氢化可的松10-30mg/(kg.d)，最多使用3天，要注意控制感染，预防消化道出血三、心血管活性药物血管收缩药强心药血管扩张药直接扩血管药扩血管兼强心药α受体阻断药三、心血管活性药物一、血管扩张药原因：交感-肾上腺髓质兴奋→儿茶酚胺增加→血管收缩→组织缺血缺氧，代谢、功能障碍、细胞受损血管扩张药：（1）解除小A痉挛、改善循环；（2）扩张小A、小V→↓心的前、后负荷适用于扩容后CVP明显升高而临床征象无好转，临床上有交感神经活动亢进征象，心排血量明显下降，有心衰表现及肺动脉高压者。使用前提是必须充分扩容，纠正酸中毒否则将导致血压明显下降，用量和使用浓度也应从小开始。三、心血管活性药物一、血管扩张药1、直接扩血管药：硝普钠：机制：除共同机制外，还有↑心内膜下供血、↓心肌梗死范围临床应用及评价：（1）心源性休克（2）快、短、强，实时监测（3）用药后CO↑，肾血流量↑，尿量↑三、心血管活性药物一、血管扩张药1、直接扩血管药：硝普钠：不良反应：（1）长期大量，硫氰酸盐↑→甲低，需监测，超过10mg/100ml时停药，加用硫代硫酸钠；（2）肾功能减退时，蓄积中毒，恶心、耳鸣等。用法：仅静滴，避光；初始0.5μg/(kg•min)，根据反应递增；成人常用量3μg/(kg•min)，极量10μg/(kg•min)；小儿常用量1.4μg/(kg•min)三、心血管活性药物一、血管扩张药1、直接扩血管药：硝酸甘油：口服生物利用度低，机制为NO临床应用及评价：（1）大剂量对抗临床心源性休克时血流动力学异常，减低血管收缩、降低外周阻力和心脏前负荷、增加左室博出量。（2）iv大剂量有利于心梗或心衰引起的中心静脉压升高、低血压和休克综合征者的预后三、心血管活性药物一、血管扩张药1、直接扩血管药：硝酸甘油：不良反应：与血管扩张有关用法：舌下：0.25-0.5mg/次；id：起始5μg/min，之后每3-5min增加5μg/min；iv：单次20mg，速度2mg/min，随后20-40μg/min三、心血管活性药物一、血管扩张药2、扩血管兼强心药：异丙肾上腺素：口服易失效，一般气雾吸入；激动β1-R：心肌收缩力增加，心率加快；激动β2-R：舒张小A、改善微循环临床应用及评价：（1）适用于低排高阻型感染性休克而强心药或DA无效者。（2）不宜用于心源性休克：心耗氧↑，舒张压↓、冠脉供血不足→心肌缺血三、心血管活性药物一、血管扩张药2、扩血管兼强心药：异丙肾上腺素：不良反应：（1）心脏兴奋，心悸，心律失常；症状出现立即减药或停药；（2）禁忌：心率超过120次/min，心绞痛，心梗，快速性心失，冠心病，甲亢，嗜铬细胞瘤用法：（1）先补充血流量，纠正酸中毒；（2）1mg加入5%葡萄糖中，滴速0.5-2μg/min（不超过5μg/min）（3）监察心率，血压三、心血管活性药物一、血管扩张药2、扩血管兼强心药：多巴胺：起效快，持续短；作用强度与剂量有关小剂量0.5-2μg/(kg•min)，激动DA-R，肾、肠系膜、冠脉、脑血管扩张；中等剂量2-10μg/(kg•min)，激动β1-R：心肌收缩力增加，心率加快，维持血压；大剂量10μg/(kg•min)，激动α1-R：皮肤、粘膜、骨胳肌、肾血管收缩，诱发心律失常三、心血管活性药物一、血管扩张药2、扩血管兼强心药：多巴胺：临床应用和评价：常用于低血容量性、感染性、心源性休克；特别是伴有肾功能不全、心输出量低、外周阻力高不良反应：过量：心动过速、心绞痛、BP升高；iv外漏致局部缺血坏死可用酚妥拉明拮抗三、心血管活性药物一、血管扩张药2、扩血管兼强心药：多巴胺：用法：（1）以生理盐水或葡萄糖稀释；id（2）成人常用量：1-5μg/(kg•min)，10min内以1-4μg/(kg•min)递增，不宜超过20μg/(kg•min)三、心血管活性药物一、血管扩张药3、α受体阻断药：酚妥拉明：肌内注射20min达峰值，持续30-45min；静脉注射2min达峰值，持续15-30min作用：阻断α受体，直接扩血管，小V小A↓肺循环阻力，防止肺水肿三、心血管活性药物一、血管扩张药3、α受体阻断药：酚妥拉明：临床应用和评价：适用于心排血量低、外周阻力高、已补足血容量的感染性、神经源性及心源性休克者。不良反应：低血压、拟胆碱作用引起的胃肠平滑肌兴奋三、心血管活性药物一、血管扩张药3、α受体阻断药：酚妥拉明：用法：成人常用剂量为：20-40mg，加入5%葡萄糖500ml中，滴速：0.3-0.5mg/min三、心血管活性药物二、血管收缩药1、机制：（1）收缩血管、BP↑、组织灌流量↑（2）心收缩力↑，CO↑2、仅适合于早期短期内少量使用，如无改善，立即停药，换药3、不良反应：血管进一步收缩→组织灌流量改变（按病理改变和剂量而定），可致肾血流减少、尿少、无尿三、心血管活性药物二、血管收缩药4、适用于：（1）血压骤降、需短时间内提升BP、增强心缩力、以保证重要器官(心脏等)血流供应者（2）补足血容量后，BP不升、外阻力低、心输出量少者（3）与α-R阻断药合用，以保留β作用。三、心血管活性药物二、