休克的临床表现与判断

休克的临床表现与判断定义休克是由多种原因引起的以循环障碍为主要特征的急性循环功能衰竭。由于微循环障碍，导致维持生命的主要器官、组织的血液灌注不足，从而在临床上出现一系列的症状和体征，称为休克。有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，不包括肝、脾和淋巴血窦中或停滞于毛细血管中的血量。依赖于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周围血管张力。组织血液有效灌注依赖于足够血容量、正常的血管容积、正常的心脏泵功能。微循环是指血管口径小于200微米以内的网络毛细血管，维持微循环正常流通有三个条件：1、全身血管内有充足血量2、心脏每次搏出足够的血量3、小的动脉收缩力正常一、分类及病因•按病因和病理、生理特点可分为5类：•1、低血容量性休克•2、心源性休克•3、感染性休克•4、过敏性休克•5、神经源性休克二、休克的病理、生理任何类型休克都有绝对或相对有效循环血量减少，即机体的组织细胞处于低灌注状态。三、血液动力学监测1、中心静脉压（CVP）中心静脉压（CVP）是右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，正常值4~12cmH2O，是反映右心功能和血容量的常用指标。可以了解原因不明的循环衰竭是低血容量性休克还是心源性休克。休克时中心静脉压与血压变化的关系及处理CVP血压原因处理原则低低血容量不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高容量血管过度收缩，肺循环阻力增高正常低心功能不全或血容量不足补液试验3、休克指数：该指标对低血容量性休克有参考价值。计算公式：休克指数=收缩压脉率正常为0.5指数≈1提示血容量丧失20~30%指数1~2提示血容量丧失30~50%2、心脏指数：即每单位体表面积的心输出量，可反映休克周围血管阻力的改变及心脏功能的情况。计算公式：心脏指数=正常为3~3.5L/m2通过严密观察，能为病人提供动态病情线索四肢湿冷是周围阻力改变的线索；CVP是血容量的线索；脉压变化是心输出量的线索；尿量变化是内脏血流灌注情况的线索三、诊断要点休克的诊断首要是对病人症状和体征作周密观察和检查（即一看、二问、三摸、四听）1、病因和病史2、临床表现（1）皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫、表情淡漠是微循环血流不足的表现。（2）心率加快超过100次/分，脉搏细弱，是休克的预兆；烦躁不安、反应迟钝、昏迷，是心脑缺血的表现。（3）听血压下降，收缩压低于90mmHg，脉压差低于30mmHg，或原有高血压者，血压下降幅度超过基础血压的30%。（4）压迫正常前臂或下垂前臂时，手背的静脉怒张鼓起，休克时则无此现象；压迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢复，2秒钟后不见血色恢复而呈紫色者是休克的表现。（5）其他：严重口渴、尿量少于30ml/h、血压测不到等。3、仔细体检（1）密切观察T、P、R、BP估计严重程度。（2）外伤史（3）颈静脉怒张、肝脾肿大、心音低、呼吸困难考虑心源性休克。（4）用药史喉头水肿考虑过敏性休克。四、休克的鉴别方法：1、如喉头水肿、哮鸣音、用药及虫蛟史，应怀疑过敏性休克。2、有明确呕吐、腹泻史、失液量大；老年晚期病人：长期卧床、进食差。应考虑是低血容量性休克。3、有晕厥史、Hb进行性下降，应考虑失血性休克。4、有长期服激素病史，应考虑肾上腺皮质功能低下，即内分泌性休克。5、有颈椎损伤、四肢瘫痪，应考虑神经源性休克。休克的救治与护理救护原则迅速解除致休克因素、尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍、改善心脏功能和恢复正常代谢，并根据病情作相应处理。一、治疗措施（一）紧急处理1、保持病人安静。2、体位。3、保持呼吸道通畅。4、立即开放两条静脉通道，及时补充血容量。5、镇痛。6、止血尽快止血是治疗失血性休克的根本措施。7、保暖，对面色苍白、四肢湿冷、出冷汗者应及时加被保温8、采血标本送检，查血型及配血。9、留置导尿管监测肾功能。10、放置CVP导管监测CVP；心电图监测有列严重心律紊乱、心肌梗死等。（二）补充血容量各型休克均有绝对或相对的低血容量现象，建立良好静脉通道，迅速补足有效循环血量是治疗中的首要措施。原则：失血补血，失水补水，丢失多少补多少。补液种类：晶体液或电解质溶液胶体液。血容量已补足的依据：1、收缩压90mmHg脉压30mmHg脉率100次/分2、尿量30ml/h3、病人由淡漠、迟钝或烦躁转为清醒安静。4、指甲、口唇由苍白转为红润，肢端由湿冷转为温暖。（三）血管活性药物的应用1、血管扩张剂主要应用于休克早期微血管痉挛性收缩阶段，改善微循环，提高组织器官的血液灌注量，使血压回升，常用药物有多巴胺、酚妥拉明、异丙肾上腺素、阿托品及654-2等。注意事项：血管扩张药物必须在补足有效血容量的基础上使用。使用血管扩张剂，必须由低浓度、慢速度开始，切忌忽快忽慢。在用药无效的情况下，应仔细寻找原因，不能盲目加大剂量。2、血管收缩剂主要用于休克时微血管扩张阶段，增加外周循环阻力，改善微循环，增加心血量，使血压升高。注意事项：休克早期，由于血压骤降，可一面扩容一面应用小剂量血管收缩药物维持血压，以保证心脑血液供应。（四）改善心功能：经充分扩容、纠正酸中毒和合理应用血管活性药物后，休克仍得不到改善时，可给予强心药（如西地兰等治疗。（五）纠正酸碱失衡：纠正酸碱平衡紊乱措施是恢复有效循环血量和改善组织灌注状态。常用纠正酸中毒的药物为5%碳酸氢钠，可直接提供碳酸氢根，作用迅速确切。（六）呼吸功能支持方法是：（1）保持呼吸道通畅，必要时给予气管插管或气管切开，并加强气道湿化。（2）采用机械辅助呼吸、给氧，以纠正氧与二氧化碳失衡。（3）限制液体输入，利尿，改善心功能。（4）使用抗生素，避免因肺内感染导致肺功能进一步下降。（七）肾功能支持：休克时改善肾血流的治疗越早越好。在休克过程中出现少尿（每小时尿量25ml或24小时尿400ml）或无尿（24小时尿量50ml），在纠酸、扩容后仍无好转者，提示有不同程度的肾功能损害。临床应限制入水量，可试用血管扩张药加利尿剂治疗，必须时行腹膜透析或血液透析。（八）DIC的防治：早期轻症DIC，可采用补充血容量、纠酸等措施。急性重症DIC，首选肝素，成人一般剂量为50mg加入5%葡萄糖100ml中静脉滴注，每4~6小时1次，在应用过程中，应每4小时检查凝血时间1次，以便随时调整剂量。（九）激素的应用：一般主张足量、短程、早期使用，如地塞米松30~60mg/d，疗程1~3天为宜。（十）纳洛酮的应用：纳洛酮是吗啡类受体拮抗剂，能升高血压。用量0.8~1.2mg/d稀释后静滴。（十一）各型休克的治疗1、感染性休克：宜选用强力广谱抗生素，大剂量联合应用。2、低血容量性休克：治疗关键在于及早补足血容量。3、心源性休克：应着重增强心肌收缩力及增加冠状动脉血流量的治疗。严重心律失常药物不能控制者，应用电击复律或人工心脏起搏器治疗。4、过敏性休克：应立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5~1.0ml，重症病人可用生理盐水稀释后缓慢静脉注射。5、神经源性休克：因剧痛、惊恐引起休克，可给予哌替啶或吗啡止痛镇静等。（十一）各型休克的治疗1、感染性休克：宜选用强力广谱抗生素，大剂量联合应用。2、低血容量性休克：治疗关键在于及早补足血容量。3、心源性休克：应着重增强心肌收缩力及增加冠状动脉血流量的治疗。严重心律失常药物不能控制者，应用电击复律或人工心脏起搏器治疗。4、过敏性休克：应立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5~1.0ml，重症病人可用生理盐水稀释后缓慢静脉注射。5、神经源性休克：因剧痛、惊恐引起休克，可给予哌替啶或吗啡止痛镇静等。二、护理措施（一）一般护理1、将病人安置在抢救室或单间病房，室温22~28℃，温度70%左右保持通风良好，空气新鲜。2、设专人护理3、体位4、保温5、吸氧与保持呼吸道通畅6、输液开放两条静脉通路，尽快进行静脉输液，必要时可采用中心静脉置管输液。7、记出入量（二）转运与途中监护1、转运途中要给予持续的心电监护和氧疗，每5~10分钟测血压、脉搏一次，并做好记录。2、保证持续的扩容治疗和使用升压药物。3、转运时不要给病人任何饮料或食物，如病人口唇干燥，可用湿纱布湿润；如病人张口呼吸，将纱布打开盖在口腔上，并应使用面罩吸氧。4、将病人送至医院，对已用急救措施与用药应对值班人员交待清楚，以利于病情的掌握和继续治疗。（三）临床护理1、判断休克的前期、加重期、好转期护理人员通过密切观察病情，及早发现与判断休克的症状，与医生密切联系，做好及早给予治疗。2、迅速去除病因，积极采取相应措施。3、输液的合理安排4、仔细观察病情变化（1）意识表情；（2）末梢循环；（3）颈静脉和周围静脉；（4）体温；（5）脉搏；（6）呼吸；（7）瞳孔；（8）血压与脉压差；（9）尿量5、应用血管活性药物的护理6、预防肺部感染7、心理护理。三、休克抢救成功标准1、面色红润，四肢转温，神志清楚。2、拔除升压药后，血压维持正常或接近正常，微循环改善。3、成人尿量30ml/h或500ml/日，小儿每小时尿量1ml/kg。