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休克的液体复苏上海交通大学医学院附属瑞金医院陆一鸣提纲1.为什么治疗休克必须要液体复苏?2.如何选择液体复苏药物?3.创伤性休克液体复苏4.感染性休克液体复苏5.怎样正确实施和评价液体复苏是否成功?为何要关注休克与液体复苏问题•休克时急诊科最常见问题•随着休克的进展，各种类型的休克都存在容量丢失的问题•纠正休克和液体治疗是急诊科的最基本技术•目前液体复苏的概念及治疗方法还远不明确•急诊科患者的病情特点增加了液体复苏的难度休克的定义•休克是指在感染、出血、心泵衰竭、过敏和严重创伤等强烈致病因素作用下，组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞受损的病理过程。临床上主要表现为有效循环血量急剧减少，全身微循环功能障碍，脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要生命器官功能损害。休克的定义–组织血液灌流不足–组织缺氧–无氧代谢,酸中毒–炎性介质–循环重分布•早期改变内脏血液循环–细胞损伤–感染并发症–MODS各型休克发生发展的共同点（1）1有效循环血量减少2微循环衰竭3组织灌注不足，氧输送减少各型休克发生发展的共同点（2）4组织缺氧细胞因子细胞代谢障碍5免疫功能低下感染6循环血量不足MODS液体复苏的目的•迅速恢复有效循环血容量•维持血液携带氧的功能•改善微循环及脏器灌注•减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）•减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏终点标准•以往的观点–血压正常–心率下降–尿量恢复–四肢温暖•目前观点–纠正组织缺氧–消除氧债仍存在内脏缺氧可能发生MODS氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一新增指标-1心脏指数4.5L/（min.m2）氧供指数600ml/（min.m2）氧消耗指数170ml/（min.m2）液体复苏终点标准（1）血乳酸新增指标-2组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标≤2mmol/L。液体复苏终点标准（2）碱缺失反映全身组织灌流和酸中毒情况≤-15mmol/L，则有生命危险≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加新增指标-3液体复苏终点标准（3）混和静脉血氧饱和度（MixedVenousOxygenSaturation）静脉高碳酸血症（VenousHypercarbia）组织氧水平（TissueOxygenLevels）其他指标液体复苏终点标准（4）胃粘膜内pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况正常值：pHi7.30新增指标-4液体复苏终点标准（5）如何选择复苏液体？•应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的，“缺什么补什么”，按需补充。•通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例。•明胶和羟乙基淀粉作为临床常用的胶体之一，在容量复苏中具有较高的使用价值。白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变。•血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子。（Br.J.Haematol2004,126–11；2000卫生部输血指南)●生理盐水●林格氏液●羟乙基淀粉●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏的种类●急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%●单纯扩容，严禁使用血浆制品——“卫生部输血指南”扩容效果不理想●全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想(Ahnefeld1965)●全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大●病原体传播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制血制品不可单纯用于扩容！晶体还是胶体？•复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量•血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首选晶胶之争焦点晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰，但持续时间短）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿胶体优点扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）胶体缺点降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿●生理盐水●林格氏液●羟乙基淀粉●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏的种类优点•晶体液低廉•扩容有效（静脉输注后即达峰）•能更好保护肾功能•万一过量能很快在组织和血管之间重分布等渗晶体的优缺点缺点•只有一过性血流动力学稳定•组织水肿•增加血管外肺水肿•毛细血管灌注不良•降低组织氧合•扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充•大量输入降低血浆胶体渗透压•75∼80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙液体支持还是容量支持？液体疗法晶体•用于脱水的治疗•细胞间隙的补充(80%)•对血液流变学及毛细血管漏有较弱的作用容量治疗胶体+晶体•低血容量/休克•主要补充血管内的欠缺•主要改善血液动力学指标•部分胶体有改善毛细血管漏的功效●生理盐水●林格氏液●羟乙基淀粉●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏的种类胶体•2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出–胶体溶液在扩容方面具有很好的作用–选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好–明胶和羟乙基淀粉（HES）是临床上最常用的人工胶体天然胶体—白蛋白•是否使用白蛋白进行容量扩充•危重病人低蛋白血症是否应该治疗低蛋白血症的不良影响•增加病人并发症和死亡率•呼吸机支持时间延长•发生ARDS危险增加•ICU停留时间延长•医疗费用增加赞成不用者：白蛋白可造成有害作用•引起液体负荷过重•降低Ca2+利用，影响心肌收缩性•通过抗凝增加出血•影响水钠排泄，促使肾功能衰竭•渗漏至间质•损害免疫机制赞成使用者：白蛋白的有益作用•正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担•有抗氧化和自由基清除作用•与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合•能抑制内皮细胞凋亡•改变毛细血管通透性而影响微循环•调节凝血功能（通过影响血小板功能）国内目前临床比较一致的做法•不应作为常规的容量扩张剂•不应作为营养药物使用–营养不良的危重病人应当重视营养治疗•临床主要用于纠正低蛋白血症–补充白蛋白的指征：25？30？35？SAFEstudy任何死亡原因的相对风险度0.51.02.0AlbuminBetterSalineBetter0.99(0.91-1,09)1.36(0.99-1.86)0.96(0.88-1.06)0.87(0.74-1.02)1.05(0.94-1.17)0.93(0.61-1.41)1.00(0.91-1.09)总数726/3473729/3460创伤是81/59659/590否641/2831666/2830重度脓毒血症是185/603217/615否518/2734492/2720ARDS是24/6128/66否697/3365697/3354适应症白蛋白生理盐水风险比值(CI)死亡例数/总例数NEnglJMed2004;350:2247①三大类：琥珀酰明胶、交联明胶、尿联明胶②扩容维持时间相对较短③副反应较少，对肾功能、凝血影响最小明胶人工胶体发展简史（1）•蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物•临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种•扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别•明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重•造成肾功能障碍（24小时不超过1000毫升）•右旋糖苷已逐渐退出临床使用右旋糖苷人工胶体发展简史（2）•玉米或土豆淀粉改造而成，是一种新型血浆代用品•结构和糖原相似，过敏发生率低•扩容强度主要决定于分子量的大小，取代级的高低•无生物制品的传染病威胁羟乙基淀粉人工胶体发展简史（3）Schorgenstudy328例脓毒血症患者166例不合格162例合格33例未登记:未获同意129例随机分组65例羟乙基淀粉组64例明胶组明胶与羟乙基淀粉对肾功能影响对比SchortgenF.etal.Lancet2001;357:911-916Schorgenstudy00.20.40.60.810246810121416182022242628303234TagePatientenohneANVGelatinHES没有肾功能衰竭的群体DaysN=64N=65P=0.018GRenalthreshold:30.000-40.000Förster1998GAA7070130130ObservationperiodsofHESstudiesw/orenalimpairment1dayLondonetal.(JCardiothoracicAnesth1989)14daysDemanetal.(NephrolDialTransplant1999)6hoursVogtetal.(AnesthAnalg1996)5daysBoldtetal.(IntenseCareMed1998)1dayAllisonetal.(JTrauma1999)3daysKumleetal.(AnesthAnalg1999)perioperative-1dayBoldtetal(JCardiothoracicAnesth2000)perioperativeDehneetal.(JClinAnesth2001)3days(blood);4days(urine)Jungheinrichetal.(AnesthAnalg2002)2daysBoldtetal.(IntensCareMed2003)8days;FU3daysafterinfusionNeffetal.(AnesthAnalg2003)ObservationperiodAuthorvolumereplacementhemodynamicstabilizationfluid-homeostasiscoagulationsideeffects暴力打击组织灌注和细胞氧合不足是创伤性休克的重要病生问题重要脏器损伤大出血有效循环血量锐减创伤性休克休克剧烈疼痛恐惧等低排血量综合征组织灌注不足氧输送降低线粒体功能障碍细胞肿胀损伤炎性介质感染内皮损伤低血容量创伤低血容量的后果传统的复苏概念：努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极（正压）液体复苏。严重创伤液体复苏观点（1）限制性、延迟性液体复苏：近年来，动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好严重创伤液体复苏观点（2）实验证实活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量严重创伤液体复苏观点（3）高渗液疏通微循环的作用解决了等渗液不能解决的细胞内液增加的问题增加组织供氧，细胞功能改善和提高氧利用率高渗盐液①组织脱水组织水肿↓②激活Na-KATP酶泵出进入细胞内的Na并带出水细胞水肿↓高渗液治疗创伤性休克非正常时休克时正常时细胞内液细胞外液高渗液的药理作用改善微循环，减轻组织水肿扩充血容量，升高血压，增加心肌收缩力通过血液稀释改善血液粘滞度扩张内脏及冠状动脉收缩静脉，使血液重新分布利尿，纠正酸中毒高渗液治疗创伤性休克高张盐水(7.5%)•容积渗克分子浓度高(2400mOsm/l)•小容量复苏•减少心肺复苏中的脑无灌流－再灌流--FischerMResuscitation1996•减少头部损伤后脑水肿--SheikhAACrit.CareMed.1996•有效作用仅持续有限的一段时间--FavreSchweiz.Med.Woch