休克的观察

休克指标的观察休克的概念休克是各种强烈致病因子作用于机体，导致全身有效循环明显下降，组织器官灌注急剧减少，组织细胞缺氧，器官功能障碍的病理过程，是以代谢和循环功能紊乱为主的临床综合征。维持正常血液循环的重要因素足够的血流灌注有效的心排血量周围血管功能的正常任何一个环节发生异常，均可导致休克的发生。休克的特点微循环的障碍重要脏器的灌注不足细胞功能代谢障碍休克的本质组织缺氧毛细血管交换功能障碍细胞受损相当一部分患者会出现多器官功能衰竭而危及生命引起休克的原因①过敏性休克,因机体对某种药物或物质发生过敏所致。(如青霉素、链霉素过敏,抗毒血清过敏等。)②神经性休克,(脊髓麻醉意外引起.)③由严重感染所致,(如暴发型流脑、休克性肺炎、中毒性痢疾、败血症等。)④低血容量性休克,多由急性大量失血或丢失液体引起(,如上消化道大出血、剧烈呕吐、腹泻等。)⑤创伤性休克,可由骨折、撕裂伤、挤压伤、烧烫伤等引起。⑥心原性休克,因心脏排血量明显减少所致,(如急性心肌梗塞、急性心肌炎、严重的心律失常、急性心力衰竭等。)凡符合①,以及②,③,④中的二项,和⑤,⑥,⑦中的一项者.①有发生休克的病因;②意识异常;③脉搏快超过100次／min,细或不能触及;④四肢湿冷,皮肤花纹,粘膜苍白或发绀,尿量小于30ml/h或无尿;⑤收缩压小于80mmHg;⑥脉压小于20mmHg;⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30％以上.护理临床思维如何识别休克休克常并发哪些器官功能损害休克的基本治疗原则有哪些如何区分不同类型的休克如何判断休克的严重程度常用于监测休克的指标有哪些休克护理要点有哪些休克休克是由许多严重疾病引起的一种综合征,主要表现为血压下降(即收缩压降至10.7千帕或80毫米汞柱以下;或原为高血压患者,现血压下降20%以上)、心率增快、脉搏细弱、皮肤湿冷、面色苍白或青紫、烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、口渴、尿少等,严重时测不出血压,甚至发生昏迷。如不及时抢救,可危及生命。如何识别休克休克的识别应注重临床表现的早期识别，绝不应以低血压作为识别的标准，因为血压的下降已经是休克中期的表现。根据不同的临床表现，休克可分为三期休克早期、中期、晚期如何能早期发现休克？首先应对存在有可能发生休克因素的病人提高警惕，加强观察。观察中第一是看病人的面色、神态，如有可疑第二步是触，触摸病人四肢末端皮肤并扪脉搏第三步是测血压，如发现脉压减小应考虑有早期休克存在。休克早期患者神志清楚，血压正常或略高，烦躁，面色苍白，皮肤苍白及湿冷，主诉口渴，口唇甲床紫绀，可有恶心、呕吐、心率加快，尿量减少试述早期休克的临床表现？病人表现7点:精烦面白皮湿冷，搏细差小尿三十。精神兴奋烦燥不安面色苍白皮肤湿冷脉搏细速脉压差变小每小时尿量少于30毫升休克中期患者血压明显下降，收缩压在80mmHg以下甚至测不出，表情淡漠，反应迟钝，意识模糊，少尿甚至无尿，脉搏细速，重症时可出现呼吸急促甚至陷入昏迷状态休克晚期患者可出现神志不清、心率加快、皮肤粘膜和内脏出血、心脏的器质性损害。如果不能逆转，便进入弥散性血管内凝血（DIC）期，甚至进入多脏器功能衰竭期。发生休克的观察要点1/3密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。（1）密切观察P、R、BP的变化，根据病情15-30分钟测量一次。（2）体温每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。（3）观察意识，当中枢神经细胞轻度缺乏氧时，病员表现烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加重，由兴奋转抑制，病人表现精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意外损伤，亦可使用镇静剂，但需注意血压。发生休克的观察要点2/3（4）注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。（5）注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或尿少者应留置导尿，每小时记录一次尿量，如每小时在15ml以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰，保持尿管通畅，预防泌尿系逆行感染。（6）严密观察心率变化，如脉速，末稍紫绀伴有颈静脉怒张，呼吸困难，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。发生休克的观察要点3/3（7）测中心静脉压，可做为调整血容量及心功能之标志。休克期CVP在10厘米水柱以下应补充血容量，不宜使其超过12-15cm水柱，否则有发生肺水肿危险，CPV高于15cm如水柱，而休克尚未纠正者，应给予强心药。（8）休克病人根据病情立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白，红细胞比积等，以做为抗休克治疗的用药依据。（9）饮食可给予鼻饲。给予高热量高维生素的流质饮食（10）按时做好褥疮护理及口腔护理，观察及预防并发症的发生。为什么要观察这些内容1、意识和表情，反映脑组织灌流的情况；2、皮肤色泽、温度和湿度，反映体表灌流情况。3、尿量：反映肾脏和其他组织灌流情况。4、血压及脉压差。5、脉搏：休克时脉率加快。脉快而细弱表示休克加重。6、呼吸：呼吸增速、变浅、不规则，30次/分或8次/分表示病情加重。如何进行重点观察1、意识状态能够反映脑组织的灌注情况。患者意识清楚，反应良好，表示循环血量已够；神志淡漠或者烦躁、头晕眼花，或从卧位改为坐位时出现晕厥，则表示有效循环血量不足。如何进行重点观察2、肢体温度和色泽反映末梢灌注情况。患者四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血苍白，松压后迅速转红润，表明休克好转；四肢皮肤苍白湿冷，轻压指甲或者口唇时颜色苍白，松压后未能回复红润或缓慢，则表示休克尚未纠正。如何进行重点观察3、尿休克时,应动态监测尿量,尿比重,血肌酐,血尿素氮,血电解质等.尿量是反映肾灌注情况的指标,同时也反映其他器官灌注情况,也是反映临床补液及应用利尿,脱水药物是否有效的重要指标.如何进行重点观察休克时应留置导尿管,动态观察每小时尿量,抗休克时尿量应大于20ml/h.尿量稳定在30ml/h以上时,表示休克已纠正.尿比重主要反映肾血流与肾小管功能,抗休克后血压正常,但尿量少且比重增加,表示肾血管收缩仍存在或仍存在血容量不足.休克病人为什么要观察尿量，如何观察？尿量是反映肾脏灌流及全身容量是否足够的敏感指标，提示休克的恶化或好转，是观察休克变化的重要指标。休克病人应留置导尿管记录每小时尿量、尿比重及入量。尿量应维持在每小时１7ml以上。正常尿量尿量正常范围成人1.0～2.0升/24小时7～12岁0.5～1.5升／24小时1～6岁0.3～1.0升／24小时。尿比重成人：1.003~1.030晨尿大于1.020新生儿：1.002~1.004。在没有肾病情况下，尿量是体外循环中组织灌注是否良好以及下腔静脉有无阻塞的一种敏感指标。4、血压及脉压差血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一.休克早期,剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常,以后血压逐渐下降.收缩压90mmHg,脉压20mmHg,是休克存在的依据.血压回升,脉压增大,表示休克转好.5.脉搏休克时脉搏细速出现在血压下降之前.休克指数是临床常用的观察休克进程的指标.休克指数是脉率与收缩压之比,休克指数为0.5,一般表示无休克;1.0～1.5,表示存在休克;在2以上,表示休克严重.休克指数休克指数＝脉搏/收缩压，表示血容量0.5为正常＝1为轻度休克，失血20％－30％1为休克1.5为严重休克，失血30％－50％2为重度休克，失血50%6、呼吸呼吸观察重点包括呼吸的频率,幅度,节律,动脉血气指标等,呼吸增速、变浅、不规则，30次/分或8次/分表示病情加重。应动态监测,呼吸机通气者根据动脉血气指标调整呼吸机使用.休克常并发的器官功能损害心脏功能:心肌缺氧、能量代谢障碍、酸中毒、心肌舒缩功能障碍肺功能：休克肺、ARDS、MODS肾功能:排钠过少、少尿、无尿、代谢性酸中毒、电解质紊乱、肾衰竭肝功能：肝脏能量代谢、解毒和合成功能障碍，凝血-纤溶系统失衡，肝衰竭肠功能：炎症综合反应征脑功能：血脑屏障功能障碍、脑血管扩张、脑组织水肿、颅内压增高、患者神志淡漠甚至昏迷。休克的基本治疗原则时间性原则：争分夺秒调整前负荷原则：维持有效血容量，液体复苏。合理应用血管活性药物的原则:调整前负荷效果有限时适当应用血管活性药物，使压力和血流量同时得到恢复。关注再灌注损伤的处理：减少组织、细胞水肿，减少炎性介质的生成。休克护理要点快速开放2条静脉通路休克卧位、肢体保暖（温度不宜过热）呼吸道通畅、氧疗输液泵、微量泵使用准确执行医嘱，熟悉血管活性药物药理观察注意事项烦躁不安，适当约束准确记录24h出入量口腔、皮肤护理哪些征象说明休克情况好转？神志从抑制转为清醒，从烦躁转为安静；血压回升、脉压增大；脉率减慢、脉搏有力；皮肤转为红润、四肢温暖；尿量增多，稳定在每小时30ml以上；中心静脉压恢复正常。THEEND