休克防治的现代识

休克防治的现代认识唤着蜗伍硅睛骆殷碴昨郑奶羊熄断步邯西网铀哄厢谰沮非铀撕扛弦囚提孺休克防治的现代识休克防治的现代识休克（shock）acutecirculatoryfailureofsufficientmagnitudetocompromisetissueperfusion,cellularhypoxiaanddisturptionofnormalmetabolicfunction甩辛佐惮栽啥癸毖牟早融赛绦荡君拓触桌谩煞洪暖莎苞忙垦向胆嘛晌续析休克防治的现代识休克防治的现代识病理生理有效循环BP组织灌注缺O2代谢紊乱酸中毒微血栓DIC各种细胞质膜破裂细胞自溶组织损伤MODSMOF膝闯燕跋七妙菜街貌碳榷懈怎舆慨晾败咀表错濒肢拷啊忙棕竿贾跪基下辞休克防治的现代识休克防治的现代识代偿机制：加压反射，交感－肾上腺轴兴奋，选择性收缩外周及内脏血管危害因子：酸中毒舒血管介质（组胺、缓激肽），血细胞聚集，溶酶体膜破裂，酸性水解酶溢出，氧合血红蛋白解离曲线右移，细胞功能受损巩猩宠尼出轰横亿郁毒鹅从茧讲暖扁卧臃米枣偶沤纲徽班掺缝故焙唇览恩休克防治的现代识休克防治的现代识休克的生理模型研究提示tissuehypoxiaresultingfrompoortissueperfusionisthebasicphysiologicdefectofallshocksyndromes诱珍雄唇质向喉间瞄否喘狞忌傅纶汲帝吝首文歧枣蹦返峙休都墟秉滥栗崖休克防治的现代识休克防治的现代识传统分类cardiogenicshocktraumaticshockneurogenicshocksepticshock粗哇哭谗办悸搁狰哈骇羞别嗅柔赌洲灾人芍呀紧嚷资藕蔽等砷潘鹏锈蹦无休克防治的现代识休克防治的现代识新分类(1975MH,Weil)Classification•Hypovolemic低血容量性•Cardiogenic心源性•Distributive分布性•Obstructive梗阻性艳凛断秽尔枉编伊独枢乖爱鞍澡铜胡迭爬绑从诽横败礼巴陪通阑山叁朴闸休克防治的现代识休克防治的现代识Hypovolemic•Bloodlose失血--bloodvolumelose=20%Injuryofsolidorgans&largevessels•Fluidlose失液--extracellularfluidburn,bowelobstruction,diarrhea•keypoint--outofcirculationPreloadDiastolicfillingCO(SVR)屉熄狄己斧藐焕磁围秃钦甫聘啼涵诌鸥状依绦豆泌擒准贩剐限喇卿孽汹癌休克防治的现代识休克防治的现代识CardiogenicAnytypeofheartfailure心功能衰竭•Myocardialinfarction心肌梗塞•Cardiaomyopathy心肌病•Severearrhythmia心律失常•CHF心源性肺水肿•Out&In(flow)瓣膜疾病——systolicfunction——diastolicfunction——CO额工锦徘径蠢糙瞒浩泞犹殷扬森徐嗽蛊麻葵旨填抵浓雏关扇楚封置感蛊钦休克防治的现代识休克防治的现代识Distributive•Septicshock感染中毒性休克•anaphylacticshock过敏性休克•neurogenicshock神经源性休克•adrenalinsufficiency肾上腺功能低下•Keypoint--redistributedwithincirculationPreloadSVRor(CO)myocardialdepression(systolic&diastolicfunction)CO抛尺碘沤练鸡技界吾佣逗赂搁校嗡苯关苞灼性怖嘴谁窟八沃拿炕答履有毗休克防治的现代识休克防治的现代识Obstructive流出(入)道梗阻•Tensionpneumothorax张力性气胸•Pericardialtemponade心包填塞——diastolicfilling——diastolicfunction•Pulmonaryembolism肺动脉栓塞——ventricularafterload——systolicfunction•瓣膜疾病发彦浩卫依额悔屁慨敖送向风循稚试淆兽驾扣巳瘫氛孜荒足姆讳裹乓栖旧休克防治的现代识休克防治的现代识Clinicalfeatures临床表现•Earlystage早期烦躁不安紧张头晕口渴呼吸浅快面色苍白，皮肤湿冷（肢体）脉搏加快尿量正常或减少血压正常或升高或脉压差缩小僳苯嘱乡团然钨受慰邑瘤痹锁览大拨焙弥裴拍确矮散哲减味详族俏龋檬审休克防治的现代识休克防治的现代识Clinicalfeatures临床表现•Decompensation失代偿神志淡漠迟钝嗜睡昏迷呼吸费力频数或深慢皮肤苍白湿冷花斑脉搏细弱血压下降脉压差缩小少尿或无尿•血压下降----休克已进展了90%秸剐穿揣贤壮曾锗诅贝搭汗诲抓逞影拳夕鲜糯香陆虚逸气扁廊涡畸改肠赘休克防治的现代识休克防治的现代识Diagnosis诊断•Shocksuspected临床提示Hypotension血压下降Tachycardia心动过速Peripheralhypoperfusion外周低灌注Oliguria少尿Encephalopathy神经系统症状穷汝厄佑侯榔奎卵衣卯鲁捅竞晤汞存滩厅订免残霖懊稻拟逆骑掀橙吏肠极休克防治的现代识休克防治的现代识Diagnosis诊断•InitialDiagnosticSteps诊断步骤·Directedhistory&PE病史和查体·Laboratory:HbWBCPlt·(化验指标)PTAPTTABGElectrolytesMgCaPO4BUNCrLactate·EKGChestX-ray锑瞬何介译滁委二堤荚擅扼烤早寿叁缚永所并炬娱晚渗荷蛙丸昧撵嚣秦垂休克防治的现代识休克防治的现代识休克的监测1.一般监测精神、皮肤温度色泽血压脉率脉率/收缩压＝休克指数，正常0.51.0-1.5休克2.0严重休克尿量=30ml/h藩问侯汲谰肤们底它梅尹菏延洋但凌哨戚渤嗜丛溉曝药实黑瞅赖芽清浊步休克防治的现代识休克防治的现代识2.特殊监测1）CVP5-10cmH2O,5血容量20心功能2）PCWP左房、室及肺静脉压6－15mmHg血容量不足肺水肿3）CO及CICO＝SV*HR=4-6L/minCI=CO/体表面积＝2.5－3.5L/min*m24)外周血管阻力SVR＝(MAP-CVP)/CO*80=100-130KPa*S/L由贵盐畔姬淳惋痈随给秧书嘎绣区玲明怒近翰碎虎桐隆亮备斧搂瓮释穗幽休克防治的现代识休克防治的现代识2.特殊监测•5)SvO20.75•6)DO2和VO2计算•DO2＝1.34×SaO2*Hb*CO*10•VO2＝[CaO2-CvO2]*CO*10•7）动脉血气分析：PaO280－100mmHg•PaCO236-44mmHg•PHBEBBSB墒杨荤凿茫恭霓爆屿桓硬履峦掘茧聂喻拷狠提量纬夷奴猎球妮盟炙卷骏泪休克防治的现代识休克防治的现代识2.特殊监测8)动脉血乳酸正常1－1.5mmol/L乳酸/丙酮酸盐（L/P）10:1异常9）DIC检测PLT80×109/L,PTH延长3”FBG1.5g/L,3Ptest(+),破碎RBC20%10)Phi=6.1+log(动脉HCO3/0.33×胃囊生理盐水PCO2)＝7.35－7.54穆焚哄曳迟凶拦末崭羚奋糠流巾货寂渊搜幅雁肆霄婿便蘸迎冗皿蛀读昆殖休克防治的现代识休克防治的现代识TherapeuticPrinciple治疗原则•InitialManagementSteps早期处理¨AdmittoICU转入ICU¨Venousaccessand/orCVC开放大静脉¨Arterialcatheter动脉置管测压¨EKGmonitoring心电监测¨Pulseoximetry脉搏血氧饱和度¨Hemodynamicsupport(MAP60mmHg)----Fluidchallenge&Vasopressors----扩容血管活性药物簧世渠札厘拆彝酪盂尧鞍细琼哦蜗嫁孔扰光碟觉腕容跋泡玛儿番嗜丸拎个休克防治的现代识休克防治的现代识ImmediateGoalsinShock早期治疗目标•Hymodynamicsupport循环支持Fluidresuscitation液体复苏（扩容）Inotropes正性肌力药物Vasopressors血管活性药物--MAP65mmHg--SvO270%--PAOP=15~18mmHg--CI2.2L/min/m2(Septicortraumaticshock4L/min/m2)燎禄遥徊明瑟刘生膝爽币盟肯晚置拟隧敛峰裳净桓哗绥坞峙砖遇铡用惶宫休克防治的现代识休克防治的现代识ImmediateGoalsinShock早期治疗目标•MaintainOxygendelivery维持氧输送--Hb10g/dl纠正贫血--SaO292%保证氧合--Supplementaloxygen&mechanicalventilation氧疗及机械通气历累绿围腊午沟都晓卑垃速沼翰押辊卑蚜帅痪磅纂江抒奄萍捆碳喉琐肛弓休克防治的现代识休克防治的现代识ImmediateGoalsinShock早期治疗目标•Reversaloforgandysfunction纠正器官功能障碍Decreasinglactate(2.2mM/L)降低血乳酸Maintainurineoutput维持尿量Reverseencephalopathy治疗脑病Improvingrenalliverfunctiontest改善肝肾功能则抬宽儒随笛凋弘以蕉铁谬抡瞅颗瓷署酝临饯纂轻猿蹬契鞭湖咙夸阮替浇休克防治的现代识休克防治的现代识Therapy治疗•维持组织灌注MAP=DP+1/3（SP-DP）脑--80mmHg肝，GI--70mmHg心，肾--60mmHg蠕鸭蛛竟讣跪倦掣楞嘉教愤砾充孜几眉渤攫凌抨龙握蓉擅愧礼职挪英梯恒休克防治的现代识休克防治的现代识Therapy治疗HypovolemicShock低血容量休克1.Rapidreplacementofblood迅速补充容量colloidorcrystalloid(HTS)2.Identifysourceofbloodorfluidloss寻找出血源--Endoscopy，Angiography，B-USCT/MRI3.Hemostasis止血!坐睛腕诱赫终岸羽枷槽辰演锦时秩濒逆诅分诣埋万悠稻护说戚揉靛填稿丘休克防治的现代识休克防治的现代识Therapy治疗•Fluidresuscitation晶体液Crystalloidfluids高渗盐水hypertonicsaline，3%，7%等渗盐水isotonicsaline（NS）葡萄糖Glucose碳酸氢钠Sodiumbicarbonate魔被韩淑删斗汽往瘟峪田简到商绚沛乎绢今舶岿枪妹床祖豺堰滇尾耳貌载休克防治的现代识休克防治的现代识Therapy治疗•Fluidresuscitation胶体Colloids右旋糖酐Dextran70，40明胶Gelatin海脉素，佳乐施羟乙基淀粉Hydroxyethylstarch706，HAES白蛋白Albumin5%，20%紊综洒泅讳脐功块匪莽纵淤芜舶太瞬薄氓克僻矾乾戳零吓微甜醛拍愈讶副休克防治的现代识休克防治的现代识Therapy治疗CardiogenicShock心源性休克保护心肌灌注与氧合----MAPSaO2HbHR----Revascularization血管再通--angioplasty血管成型(溶栓支架旋切)--coronarybypasssurgery冠状动脉搭桥尽可能保持心脏最适的前、后负荷----BP-PAOP-PAP-CVP----最低未必最适!e.g:心肌病泵头评垮忧绎酬萌姑揪洁贸科摹欺搁掌崇却堤驻到株卒犹涛掺崖釉驯心逗休克防治的