宫颈癌护理查房

综合外科护理查房2012-12-12陈海香Carcinomaofcervix内容简介•病史介绍•相关知识介绍•护理诊断•护理措施及护理评价•健康教育现病史•罗丽卿，女，48岁，46床，住院号：3406患者于1年前性生活后出现少量阴道出血，色鲜红，持续1天干净，未予诊治。今年10月份无明显诱因再次出现阴道出血，量较前增多且淋漓不净，持续8-10天不等，患者遂到云浮市中医院就诊，予对症治疗后阴道出血减少，11月份患者再次出现阴道出血，到肇庆市第一人民医院行B超检查，结果提示：子宫肌瘤，宫颈前壁实性占位病变。患者即到云浮市人民医院，行宫颈多点活检，结果提示：鳞状细胞癌。为进一步诊治，于2012-12-711：43分“因反复阴道接触性出血1+年”收入院。既往史•既往体健，发现血压升高1+月，未治疗。•生育史：孕2产2，顺产2次，末次妊娠时间1989年，行结扎手术23年余，•无药物过敏史，否认结核、糖尿病、高血压、肝炎病史。查体:T36.0P82次/分R20次/分BP157/90mmHg神志清楚，精神尚可，查体合作，浅表淋巴结均未触及,颈软，四肢活动自如，双下肢水肿（-）,无头晕，眼花，视物模糊主诉，全身皮肤黏膜无黄染，无明显皮肤瘙痒。专科检查•妇查：外阴正常，阴道通畅，见鲜红色血性分泌物，量多。宫颈呈菜花状“火山口”改变，直径约5cm，质脆、硬，接触性出血，子宫前位，增大约孕2月大小，质硬，活动，无压痛，双附件未及异常。•三合诊：双侧宫旁质软，未及增厚，直肠粘膜光滑。特殊检查2012-11-30外院宫颈多点活检：1.宫颈1点、9点--鳞状细胞癌2.宫颈3点--宫颈高级鳞状上皮内瘤变（CINII)3.宫颈6点--符合慢性炎症2012-12-3盆腔MRI：1.子宫前壁占位，肌瘤可能性大2.宫颈部占位，宫颈癌可能3.子宫直肠窝少量积液4.右侧卵巢多发小囊肿5.双侧盆腔壁多发淋巴结可能初步诊断：子宫颈鳞状细胞癌Ib2期辅助检查•12月8日血常规示白细胞5.22*10^9血红蛋白94g/L（偏低、正常110-160g/L）血小板299*10^9/L中性粒细胞百分比59.90%余相关检查暂未见明显异常相关知识病因多种因素综合引起：早婚早育多产宫颈慢性炎症有性乱史者与高危男子有性接触者某些病毒（HPVHCMV等）分类腺癌：1粘液腺癌：最常见，来源于宫颈柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，细胞内含粘液。宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。肿瘤细胞貌似良性，常浸润宫颈壁深层。2鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状下细胞，较少见，癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌方向发展而故名。鳞癌：子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主2000年，FIGO修订了标准分期1．颈管型：环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区，或有不规则的溃破面、触及易出血。2．外生型：又称增生型或菜花型。由息肉样或乳头状隆起，继而发展向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物，质脆易出血。3．内生型：又称浸润型。癌组织宫颈深部组织浸润、宫颈肥大而硬，但表面仍光滑或仅有浅表溃疡。4．溃疡型：不论外生型或内生型进一步发展后，癌组织坏死脱落，形成溃疡，甚至整个子宫颈为一大空洞所替代，因常有继发性感染，故有恶臭的分泌物排出。大体分型临床表现•1．阴道出血：不规则阴道出血，尤其是接触性出血（即性生活后或妇科检查后出血）和绝经后阴道出血是宫颈癌患者的主要症状。菜花状宫颈癌出血现象较早，出血量较多。•2．阴道分泌物增多：白色稀薄，水样、米泔样或血性，有腥臭味。当癌组织破溃感染时，分泌物可为脓性，伴恶臭。•3．晚期表现：由于癌肿的浸润、转移，可出现相应部位乃至全身的症状。如尿频、尿急，肛门坠胀、便秘，下肢肿痛、坐骨神经痛，肾盂积水，肾功能衰竭、尿毒症等，最终致全身衰竭。1子宫颈刮片细胞学检查是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。辅助检查•2碘试验•3宫颈和宫颈管活体组织检查宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据•4阴道镜检查•5盆腔检查碘试验处理原则•1手术治疗•2放射治疗•3手术及放射综合疗法•4化学药物治疗护理诊断•P1知识缺乏：与患者对疾病相关知识的了解不足有关•P2焦虑与恐惧：与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关•P3营养失调：低于机体需要量与长期腹痛致食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加、术后禁食有关.P4有感染的危险：与手术伤口及抵抗力下降有关。.P5疼痛-与手术切口有关•P6排尿方式的改变：与保留导尿有关•P7舒适的改变：与留置各种引流管及手术创伤，卧位有关•P8低效性呼吸形态：与术后痰液增多，咳嗽咳痰，呼吸困难有关•P9活动无耐力：与手术创伤、禁食有关•P10有皮肤完整性受损的危险：与术后取强迫体位，手术切口疼痛活动减少有关•P11睡眠形态紊乱：与腹痛无法平稳入睡、手术切口疼痛有关•P12潜在并发症：出血护理措施与护理评价•P1知识缺乏：与患者缺乏疾病相关知识有关•I1向病人及家属宣教疾病相关知识•I2告之病人手术必要性及手术相关知识•O12.12患者进入手术室行“广泛全子宫切除+盆腔淋巴清扫术+双附件切除术•P2焦虑与恐惧：与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关•I1关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通，及时向病人解释宫颈癌的分期和分型、可能出现的症状与体征，使病人能正确认识疾病的发展过程。•I2介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性，做好各项检查前、术前和术后相关知识的指导，使病人消除对手术及预后的恐惧感，积极配合各项辅助检查、治疗和手术。•I3在病人面前不讨论病情的严重性，鼓励病人说出自己心中的感受，并耐心倾听，对病人的恐惧和担心表示深切的理解和同情，并及时给与帮助。•I4请病区其他宫颈癌手术恢复期病人，讲解自己的经历和经验，帮助病人增强战胜疾病的信心和勇气。•O患者恐惧程度是否减轻，是否情绪稳定，是否主动配合各项治疗和护理。•P3营养失调：低于机体需要量与长期腹痛致食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加、术后禁食有关I1遵医嘱给予肠外营养及血液输注I2待肛门排气肠蠕动恢复后予以饮食指导I3鼓励患者早期活动，协助病人行肢体的伸屈运动O评价是否有营养不良，血红蛋白值是否上升P4有感染的危险：与术后伤口、抵抗力下降有关。I1严密观察引流液量、颜色、性质I2遵医嘱给予抗菌药物应用I3保持有效的引流I4指导术后早期活动O查看白细胞值是否偏高•P5疼痛：与手术切口有关•I1观察和评估疼痛的性质•I2给予心理安慰与支持•I3向病人提供安静的环境，护理治疗尽量集中进行，以减少刺激。•I4遵医嘱给予止疼剂•O患者是否有疼痛、用药后疼痛是否缓解。•P6排尿方式的改变：与保留导尿有关•I1：妥善固定防止尿管脱落•I2：保持引流通畅，防止受压，折叠，扭曲•I3：密切观察尿量、尿色•I4:保持会阴清洁，会阴擦洗BID•I5:定期更换引流装置O:尿管是否通畅•P7舒适的改变：与留置各种引流管及手术创伤，卧位有关•I1麻醉清醒后如血压平稳可取半卧位。•I2做好优质护理，协助患者做好床上擦浴，口腔护理，会阴擦洗，更衣•I3保持床单位的干净整洁，增强患者的舒适感。•I4妥善固定各引流管。•I5遵医嘱予以镇痛剂，以增加病人的舒适度..0患者是否有特殊不适•P8低效性呼吸形态：与术后痰液增多，咳嗽咳痰，呼吸困难有关•I1体位：病情稳定后取半坐卧位，以膈肌下降，有利呼吸•I2供氧：给予3-5L/min流量吸氧•I3指导患者有效咳嗽，并指导家属给予背部叩击，尽量早日排出痰液•I4遵医嘱给予化痰药静脉输液.O患者是否有咳嗽、是否缓解•P9活动无耐力：与手术创伤、禁食有关I1遵医嘱给予营养液输注I2指导床上翻身活动I3给予心理护理，鼓励病人床上活动•O患者是否可自己在床上活动及翻身。•P10有皮肤完整性受损的危险：与术后取强迫体位，手术切口疼痛、活动减少有关•I1定时翻身，鼓励和协助病人经常更换卧位，每两小时翻身一次，并建立床头翻身记录卡•I2保护患者皮肤：保持患者皮肤和床单清洁干燥•I3促进皮肤血液循环：每日进行主动或被动的关节运动训练；给患者行温水浴；对局部按压部位进行按摩•I4增进营养遵医嘱给予静脉补充营养液，改进患者营养状况•O病人全身皮肤是否完整有无压疮•P11睡眠形态紊乱：与长期腹痛无法平稳入睡、手术切口疼痛有关•I1为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠•I2镇痛，对切口疼痛所致的睡眠不好，遵医嘱给予镇痛药物I3转移注意力，可根据病人的爱好使用音乐疗法，播放患者喜欢的音乐，让病人在舒适的音乐声中安稳入睡•O患者是否晚夜间安稳入睡P12潜在并发症:出血I1术后禁食禁饮I2严密观察引流液量、颜色、性质I3遵医嘱给予止血药物和抗菌药物应用I4保持有效的引流I5指导术后早期活动I6维持水、电解质和酸碱平衡I7输注白蛋白，纠正低蛋白O是否切口干燥无渗血加强营养，科学安排三餐饮食，营养合理搭配，多吃新鲜蔬菜水果。每日饮水量在2000毫升以上，养成良好的排便习惯，保持大便通畅。术后要注意休息，避免疲劳，勿长时间站立、行走；多卧床休息，避免增加腹压的动作，如蹲、咳嗽；术后可用缓泻剂预防便秘。定期检查：尤其在术后2年内应严密随访。第一年内，出院一个月后行首次随访，以后每2—3个月复查一次。出院后第二年，每3—6个月复查一次。出院后第3—5年，每半年复查一次。第6年，每年一次。如有阴道流血、下肢疼痛、腰骶部疼痛、阴道异常分泌物等症状应及时到医院检查。保持乐观心态，稳定情绪，可看电视、听广播、看书等分散注意力康复以后应逐渐增加活动度，适当地参加社交活动及恢复正常的日常工作。但应避免提举重物、盆浴及阴道冲洗。能否性生活需待复查结果而定。