宫颈癌早期筛查

中国初级卫生保健基金会刘旺珍项目副主任手机：[phone]邮箱：[e-mail]第一部分宫颈癌及筛查新技术介绍宫颈癌筛查技术精确界定健康重新定义生命---细胞DNA定量分析技术癌症癌症的发生都是从细胞恶变开始，即细胞核的改变开始。癌是起源于上皮组织的恶性肿瘤。原位癌（CIS）：是指上皮细胞在形态上发生恶性转化，但局限于上皮内而未突破基底层。因上皮组织没有血管和淋巴管，所以此期没有转移。“原位癌不是癌”，因为可以治愈，良恶定性影响着千千万万医患的心情，还影响着治疗方案的选择。（四军大王瑞安健康报2011-2-23）,病理学用“上皮内瘤变”中性、温和词汇，淡化“癌”字对医患的心理冲击。早癌、癌前病变筛查意义？留下大量治疗时间！子宫颈癌：高危型HPV病毒持续感染是必要条件。宫颈上皮内瘤变（CIN）一般认为CINⅠ、CINⅡ相当于轻度和中度非典型增生。CINIII包括重度非典型增生和原位癌。正常或良性变化轻度中度重度不典型增生原位癌侵润癌传统病理分类法CIN1CIN2CIN3现行病理分类法现行细胞分类法LSILHSIL宫颈病变病理细胞名词图解宫颈病变的流行病学（1）宫颈病变是女性最常见的疾患之一；宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二；在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降；在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。宫颈病变的流行病学（2）近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其原因可能与人乳头瘤病毒感染（HPV）增加有关。因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病。宫颈病变的高危因素多个性伴或性伴有多个性伴；早期性行为；性伴有宫颈癌性伴；曾经患有或正患有生殖道HPV感染；HIV感染者；患有其它STD者；宫颈病变的高危因素正在接受免疫抑制剂治疗者；吸烟、毒瘾者；有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者；低社会经济阶层。宫颈病变的重要性CIN是癌前的病变。CINI、CINⅡ和CINIII发展到癌，其依次升级的危险分别是15%、30%和45%，CINI或CINⅡ甚至可能直接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括CIS）阶段。CIN发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。宫颈病变的重要性宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在CIN→早期浸润癌→浸润癌的连续发展过程中，可通过治疗加以阻断。宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病。早期筛查治疗，意义重大。宫颈癌筛查覆盖面及筛查年龄HPV病毒感染高发年龄18-30岁。WHO推荐筛查年龄30岁以上。美国21岁以上，25岁以下全筛了。亚太地区香港、新加坡、韩国、台湾等地覆盖率人群≥70%我国“两癌”筛查30-59岁妇女。（09年全国221个试点县）中国宫颈癌筛查人口150万/年。我国女性适龄人口3.4亿。(226年查一遍)中国每年新发13-15万，占世界宫颈癌发病的1/3-1/4。世界各国的实践表明，30～59岁妇女如果在一生中接受一次筛查就可以使人群因患子宫颈癌的病死率下降一半我国宫颈癌发病率10-36/10万。发病率09年基金会检测DNA76000多例，169例宫颈癌，发病率220/10万。制约“两癌”筛查效率的因素？经济条件？意识？方法？早期筛查率？先进性？知晓率？高层知晓率？重视程度？何时开始的？医务人员新技术的知晓率？宫颈癌的病原学高危型HPV检测阳性预期值较低阳性预期值敏感性、灵敏性：病人中得出阳性检测的样本占病人总数的百分比；特异性：健康人中得出阴性检测的样本占健康人总数的百分比；阳性预测值：诊断性试验检出的全部阳性例数中，真正“有病”的样本例数所占的比例。阴性预测值：诊断性试验检出的全部阴性例数中，正常人的样本例数所占的比例阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）正常宫颈细胞的恶性转化为何E6、E7是研发方向？HPV病毒亚型120多种，高危致癌的有13型。高危型HPV病毒中的E6、E7早期蛋白协同致癌。高危型HPV病毒E6降解野生P53（一种抑制癌症的蛋白质），有一半的癌症发生是因为P53的缺失。E7是致癌关键因子。低危型HPV中E6、E7不致癌。细胞DNA定量分析系统组成与检测原理细胞周期DI=12cDI=1-22c–4cDI=24cDI=12c两个二倍体细胞有丝分裂DNA复制DNA特异性染色，颜色深浅代表DNA含量（间接测量）颜色深浅转化为可测量的光密度值（OD）细胞核DNA总量为图像中所有像素的光密度值总和（IOD）将所检测细胞与正常细胞的DNA含量进行比较(相对测量)细胞DNA定量过程细胞DNA定量分析的基本原理1.正常细胞核内有23对染色体，又称为DNA二倍体（2c细胞）。有固定数量不变的DNA含量7.18-7.6pg(亿万分之一），其DNA指数为1。2.正常细胞(即DNA二倍体细胞,2C细胞)及肿瘤细胞在生长增殖时,细胞核内DNA结构及含量都会发生变化。正常细胞增殖周期DNA指数的改变在1-2之间。而肿瘤细胞常≥2.5.3.通过对细胞核内DNA含量的测定及特征的分析能了解正常细胞周期变化及发现恶性增殖的肿瘤细胞。典型病例姓名：邓XX性别：女年龄：37DNA诊断意见：可见少量DNA异倍体细胞姓名：邓XX性别：女年龄：37典型病例常规细胞学诊断意见:TBS分类未见上皮内病变及癌细胞阴道镜检查：组织病理学报告：子宫颈湿疣（扁平型），伴CINⅡ姓名：雷X性别：女年龄：31DNA诊断意见：可见大量DNA倍体异常细胞典型病例典型病例姓名：雷X性别：女年龄：31阴道镜检查：病理学报告：慢性子宫颈炎伴上皮中度不典型增生(CINⅡ)常规细胞学诊断意见:TBS分类ASCUS目前唯一病因清楚且防治技术成熟、能够治愈的癌症。“两癌”筛查试点要求：巴氏结果：80%以上是中晚期。“宽容”的说法，即：巴氏与TBS并用，绝非长久之计，不是“国际接轨”问题，而是应该采用更科学实用的方法，否则我们在学术交流中几乎没有“共同语言”。即HPV-DNA技术和DNA倍体定量技术情况如何。北京免费两癌筛查收获大北京市卫生局副局长邓小虹介绍，北京市2008年1月在全国率先启动了为40岁至60岁妇女免费筛查乳腺癌、为25岁至65岁妇女免费筛查宫颈癌工作，并于2009年在全市逐渐推开。全市确定了236家医疗机构承担筛查工作，还确定了中国医学科学院肿瘤医院等42家医疗机构为诊断机构，保证筛查出的可疑病例得到及时的后续诊断和治疗。统计数据显示，从2009年4月16日两癌筛查工作全面启动，截至2009年11月30日普查结束，北京市宫颈癌筛查679722人次，乳腺癌筛查517968人次。确诊宫颈癌57人，乳腺癌176人，卵巢癌、内膜癌等其他妇科恶性肿瘤23人；诊断宫颈癌前病变749人；检出阴道炎、子宫肌瘤等良性疾病400461人次。近60%患有妇科疾病。（58万/一个癌症，8.4/10万，是项城的6倍多）（摘自健康报2010-2-8）部分普查现场案例数据（约800:1）河南省项城市：33395例DNA，共查出宫颈癌63例（7例宫颈光滑），其中62例原位癌，1例浸润癌，癌前病变190例，其中20例宫颈光滑。（9.5万/1例癌症）睢县:8534例DNA，15例宫颈癌资中：22551例DNA，原位癌35例，152例癌前病变仪陇：6463例DNA，原位癌36例，111例癌前病变。万载：14000例DNA,查出70例癌症。（3.6万/1个癌症）遵义：12490例DNA,查出34例。2009年完成79000例，确诊169例宫颈癌,检出率为220/10万。2010年通过集中筛查共做DNA检测17.8万名妇女中查出宫颈癌397例、癌症的检出率223/10万、癌前病变987例。门诊筛查案例（200:1）沈阳新民：975例DNA,9例宫颈癌（6例原位癌），25例癌前病变。贵州安顺：3300例DNA，12例原位癌，6例浸润癌或早期浸润.（没有过筛查）浙江桐乡：10000例DNA,3例浸润癌，21例原位癌，25癌前病变（质控发现检出率低的问题、阳性病人流失）山西运城：520例DNA,5例原位癌,1例浸润癌。河南开封：2190例DNA,9例原位癌。门诊筛查高于普查比例，门诊为高危人群200:1。多得可100:1二级预防—早查、早诊、早治我国正在探索更加积极有效的防治机制1、高发现场筛查向普通门诊筛查“延伸”2、覆盖面较筛查频次更为要紧。一般妇女，如能使其接受筛查并提高机会性筛查（如普通门诊）的质量，对于子宫颈癌的控制更有意义检出率比较（我国10-36/10万）01002003004005006007008009008.4116185821557500220223北京枣庄项城修水仪陇万载09全国10全国修水案例在修水县成功实现了16078人集中筛查取DNA7793人，确诊宫颈癌９０例，其中原位癌72例（三例光滑），占确诊癌症的78.%，CIN1级121例，CIN2级83例。年龄最小的28岁，最大的70岁，平均年龄39.26岁。(撬动两癌筛查案例)案例：12246人，7798例DNA山东枣庄2009年7-9月共查出9例宫颈癌（其中4例原位癌，1例已浸润），82例癌前病变9例宫颈癌中，9例DNA均异常，而TCT报告5例正常，3例ASCUS,1例高度病变82例癌前病变中，DNA均异常，50例TCT报告正常，23例ASCUS,9例低度病变。82例癌前病变中，有23例光滑。如果对以上82例病人盲目进行治疗，会加速肿瘤细胞的发展而严重影响其健康乃至危及生命。(TCT与DNA对比案例）检测方法宫颈癌检出率癌前病变检出率预检出时间巴氏图片30%40%80%以上中晚期TCT46-65%53%以下DNA95%以上90%以上提前3-5年查出早癌三种检查方法的对比图TCT与DNA比较TCTDNA取材方法宫颈刷宫颈刷(适度转5圈)技术优势宫颈癌筛出率＜46%查癌前病变提前3-5年，宫颈癌筛出率＞95%,癌前病变检出率＞90%。敏感性、特异性ASCUS5.1%CIN3潜在性,52%、92%3个DNA异倍体细胞以上90%、83%阳性预测值低高筛查价格150元门诊280元筛查间隔每年1次2-3年一次（阴性时）诊断人工诊断细胞形态改变自动阅片细胞核和结构改变（核质量）筛查年龄年轻化，有性生活史姓名年龄地址DNA检测结果TCT检测结果活检结果备注袁秀碧42婚姻登记处倍体异常细胞ASC-US局部CIN3赵秀容30龙潭国土所倍体异常细胞正常局部CIN2醋白上皮陈英36黄旗居委9组倍体异常细胞CIN2-CIN3CIN3累及腺体彭丽娟30江东插旗大量倍体异常细胞117个正常局部CIN2-348鹅杆堡倍体异常细胞6个正常局部CIN1-2吴朝容36瑞达宾馆倍体异常细胞5个LSILCIN2局部CIN2李红38保健院倍体异常细胞57个正常局部CIN1-2醋白上皮秦亚娟38特发博华光公司倍体异常细胞正常局部CIN1-2醋白上皮陈群36龙桥电厂被统一异常细胞19个正常局部CIN2-3累及腺体熊小玲41江北李寺1组大量倍体异常细胞正常慢性宫颈炎伴磷化陈希梅41大顺街上倍体异常细胞49个ASC-H局部CIN2-3DNA登记表示例姓名年龄地址DNA检测结果TCT检测结果活检结果备注袁秀碧42婚姻登记处倍体异常细胞ASC-US局部CIN3赵秀容30龙潭国土所倍体异常细胞正常局部CIN2醋白上皮陈英36黄旗居委9组倍体异常细胞CIN2-CIN3CIN3累及腺体彭丽娟30江东插旗大量倍体异常细胞117个正常局部CIN2-348鹅杆堡倍体异常细胞6个正常局部CIN1-2吴朝容36瑞达宾馆倍体异常细胞5个LSILCIN2局部CIN2李红38保健院倍体异常细胞57个正常局部CIN1-2醋白上皮秦亚娟38特发博华光公司倍体异常细胞正常局部CIN1-2醋白上皮陈群36龙桥电厂被统一异常细胞19个正常局部CIN2-3累及腺体熊小玲4