宫颈癌的筛查与管理

宫颈癌的筛查与管理霍邱县第一人民医院朱文秀•全球每年大约有49.3万的宫颈癌新发病例，27.4万妇女死于该病，其中83%的病例发生在医疗资源欠缺的发展中国家，占发展中国家女性肿瘤的15%，而且1/3的宫颈癌发生在亚洲。•我国每年新发病例13.15万，占世界宫颈癌新发病例的1/4.中国每年约2-3万妇女死于宫颈癌。•预防和早期发现宫颈癌的关键在于有效的筛查和对癌前病变的正确处理。一、人乳头瘤病毒感染和结局•高危型HPV感染是宫颈癌发生的必要条件•宫颈癌是一个感染性疾病•宫颈癌是感染了高危型的人乳头瘤病毒感染的结局是：•1.一过性的感染•2.持续性的感染•3.引起一些细胞学的改变•4.感染处于一种“冬眠”状态•5.宫颈发生CIN改变•6.宫颈癌•在大部分免疫系统正常的人，感染HPV后，经过2-3年，一般可以自行清除病毒，并不会发病。•研究表明：70%的人在一年内可以清除这种感染，90%的人在两年内基本上这种感染会消失。•只有持续感染才可能会导致一些细胞学的改变或宫颈的癌前病变。•感染的传播途径：•通过性生活、性行为引起感染•性生活不是唯一的传播途径•其他传播途径是什么，目前不清•感染的预防：•1.避孕套•2.包皮切除术•3.疫苗•HPV感染通常没有症状，应用避孕套并不能完全预防HPV感染•包皮切除术只能减少HPV感染•疫苗主要针对16、18型，那剩下的高危型怎么办？•预防宫颈癌的二级预防——筛查，就应该高度重视二、宫颈癌的筛查•（一）宫颈细胞学筛查•1.巴氏涂片•2.宫颈薄层液基细胞学检查（TCT）•TBS诊断报告：•1）阴性•2）意义不明的不典型鳞状细胞（ASC-US),不排除高度病变的不典型鳞状细胞（ASC-H)•3）低度鳞状上皮内病变（LSIL）•4）高度鳞状上皮内病变（HSIL）•5）鳞状细胞癌•6）不典型腺细胞（AGC）•7）腺癌•（二）HPV-DNA检测：•10余年回顾性追踪研究证明，细胞学和高危型HPV2项阴性的女性，只有不足千分之一的人患CIN2或更重的病变的危险，且发展成CIN3的危险性极小，30岁以下的女性因为她们发生一过性HPV感染比例较高，所以WHO建议HPV-DNA检测与宫颈液基细胞学联合应用于年龄在30岁以上妇女的宫颈癌筛查中，两项联合检测应用对于CIN2、CIN3和宫颈癌检测的敏感性达到96%-100%•高危HPV分型检测的意义：•1、高危型HPV的检测用于宫颈癌及癌前病变的筛查。•2、意义不明的非典型鳞状细胞（ASC-US）的病人的分层管理。•3、阴道镜检查的适应征。•4、CIN治疗后残留或复发病变的预测和随访。•目前认为杂交捕获二代（HCⅡ）的HPV-DNA的检测是最准确的HPV检测方法•（三）阴道镜检查和活检、宫颈管诊刮•1）21岁及以上的非妊娠妇女，宫颈细胞学为ASC-H、LSIL、HSIL的妇女，无论HPV阳性与否，均推荐行阴道镜检查和活检。•报告为ASC-US的妇女，有三种可选措施：HPV阳性，行阴道镜检查，阴性者3-6个月复查细胞学；直接行阴道镜检查；观察并治疗潜在炎症后6个月复查细胞学。•细胞学报告为AGC的妇女，均推荐阴道镜检查，并视情况行ECC或诊断性刮宫。•2）妊娠妇女一般认为妊娠期行宫颈细胞学检查是安全的，但阴道镜检查和宫颈活检需要慎重，ECC在妊娠期属于禁忌。•妊娠期的ASC-UC，可于产后6周行阴道镜检查。•妊娠期的LSIL，可行阴道镜检查，也可推迟到产后6周进行。•妊娠期的HSIL或更重要的病变以及AGC,推荐阴道镜检查，如果检查怀疑CIN2、3或宫颈癌，则需要宫颈活检•3）绝经后妇女和免疫抑制状态的妇女•对于绝经后妇女的LSIL，可通过HPV-DNA检测进行分流。对于绝经后妇女的其他类型的细胞学结果，推荐阴道镜检查和ECC•HIV感染和肾移植后有免疫抑制状态的妇女，阴道镜检查指征同普通人群。•4）年龄21岁的女性•细胞学结果ASC-US，每年1次宫颈细胞学复查即可。如果12月随诊仍为ASC-US,可12月后复查。如果随诊发现HSIL或更高级别病变，阴道镜检查。如24月复查仍为ASC-UC，行阴道镜检查。•筛查起始时间：•ACOG（美国妇产科学会）最新通告指出，宫颈癌细胞学筛查的起始年龄不应早于21岁•筛查间隔时间：•1、21-29岁的妇女，每2年筛查1次。•2、30岁以上的妇女，如果连续3次宫颈细胞学筛查阴性，可延长为每3年1次。•3、如果存在CIN或宫颈癌相关的高危因素，则需要缩短筛查间隔。•筛查终止时间：•对于65岁或70岁以上的妇女，如果连续3次筛查结果正常，并且在近10年中检查没有发现过异常，可以停止筛查。三、阴道镜活检诊断CIN的处理•处理包括：•破坏受累宫颈组织的各种物理方法（宫颈冷冻、激光等）•切除部分宫颈组织的手术方法（宫颈锥形切除）•全子宫切除，但它不能作为CIN的初始治疗•（一）阴道镜活检为CIN1的处理•1、细胞学为ASC-US、ASC-H或LSIL推荐随诊观察•2、细胞学为HSIL或AGC推荐宫颈锥切，尤其对于阴道镜检查不满意者。•3、对于持续性CIN1（持续时间超过2年），可以继续观察，也可以治疗。•4、特殊人群的CIN1对于青春期妇女的CIN1，每年进行1次宫颈细胞学筛查即可。•（二）CIN2、3的处理•1、普通人群的CIN2、3，推荐治疗性切除•2、复发性CIN2、3，如果有生育要求，再次宫颈锥切；无生育要求，可全子宫切除。•3、特殊人群的CIN2、3对于青春期妇女的CIN2首选随诊观察，但也可给予治疗。对于明确诊断为CIN3或阴道镜不满意的青春期妇女，应给予治疗•4、对于CIN2、3治疗后的随诊，可以每6个月检测1次HPV，也可每6个月进行1次细胞学联合阴道镜检查。•5、对于宫颈锥切切缘阳性、或同时进行的ECC发现CIN2、3的患者，术后4-6个月应行细胞学检查和ECC。对于复查中有阳性发现的患者，应再次锥切，如果无法锥切，可行全子宫切除。•综上所述，最新的ACOC和ASCCP指南认为，宫颈癌细胞学筛查起始年龄不应早于21岁，终止年龄为65-70岁，21-29岁妇女每两年进行一次细胞学筛查，30岁以上妇女每3年1次；HPV-DNA检测对于ASC-UC的处理具有分流价值；阴道镜检查和ECC应在有指征的妇女中进行，主要基于宫颈细胞学诊断、年龄和HPVD的感染状态；阴道镜检查是否满意，并在阴道镜指导下进行多点活切；对阴道镜活切诊断CIN的处理包括随诊观察、物理治疗和宫颈锥切。•谢谢！