宫颈癌靶区勾画1

未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画福建医科大学附属第二医院放射治疗科幻灯片指导：陈建武主任幻灯片演讲：郑建清住院医师幻灯片制作：苏菁菁住院医师吴敏住院医师肖丽华住院医师未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画Taylor等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.63,No.5,pp.1604–1612,2005.Taylor等ClinicalOncology(2007)19:542-550.RTOG勾画指南术后Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2008.RTOG勾画指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010.日本Takafumi等JpnJClinOncol2010.美国MICHAEL等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010德国SIMONE等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010.美国KEVIN等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010.瑞典KARENInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.Vol.74,No.1,pp.304–312,2009.国外宫颈癌放疗靶区勾画的主要研究成果未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画病例资料治疗方案：根治性同步放化疗；放疗技术：调强放射治疗；化疗方案：顺铂35-40mg/m2，每周1次，共5-6次。患者临床特点：1、女，48岁，卡氏评分90分；2、宫颈肿物大小约3×3×2cm3，质硬，触之易出血；3、阴道各壁上1/3受侵，各穹窿部已经受侵消失；4、左侧宫旁已受侵犯；5、磁共振及CT提示宫颈癌，右侧髂总，双侧髂内、髂外、闭孔等引流区多发广泛淋巴结转移；双侧腹股沟淋巴结肿大。主要诊断：宫颈鳞癌（FIGO分期IIB期）化疗后未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画宫颈癌的GTV包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆腔淋巴结。目前一般认为，在CT和MRI中，当淋巴结短径≥10mm，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴结。GTV的精确勾画重要基础是影像技术。目前国际上比较统一的意见是借助于盆腔CT和MRI的平扫+增强，进行MRI及CT的影像融合。这样的目的是为了提高靶区勾画的精确性。GTV的勾画日本Takafumi等JpnJClinOncol2010未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画GTV的勾画红色区域表示GTVGTV-tGTV-ndGTV-ndGTV-nd受侵的阴道GTV-t未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画内容，是目前宫颈癌靶区勾画意见最不一致的地方。CTV的勾画未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画对于没有手术的宫颈癌，CTV包括：GTV、宫颈、宫体、宫旁、阴道、髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。该观点已经得到了多数学者的认同，但具体脏器的勾画，意见不一。CTV的勾画RTOG勾画指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画宫颈、宫体的勾画方法：①宫颈：整个宫颈；②宫体：整个宫体；CTV的勾画RTOG勾画指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010全部勾画的依据？宫体宫颈未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画阴道的勾画勾画要点当阴道受侵时，勾画到肿瘤下界2-3cm；如果阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道3cm。受侵阴道的最下层未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画阴道的勾画勾画要点当阴道受侵时，勾画到肿瘤下界2-3cm；如果阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道3cm。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画阴道的勾画勾画要点阴道受侵时，勾画到肿瘤下界2-3cm；阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道3cm。阴道CTV的下界（距离肿瘤下缘3cm）未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画宫旁组织的勾画边界解剖结构上界乙状结肠跨过子宫及输卵管处下界泌尿生殖膈前界膀胱后壁/髂外血管后缘；如果子宫前倾明显，这也可以成为宫旁前界后界宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘内侧界紧挨子宫、宫颈及阴道外侧界骨盆壁，扣除肌肉、骨头等注：若宫底韧带受累需将整个宫骶韧带全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结即直肠周淋巴结都应勾画在内，FIGOIIIb以上及广泛淋巴转移患者也应将直肠周淋巴结都应勾画在内。宫旁靶区常跟髂淋巴结区尤其是闭孔区相重叠。日本Takafumi等JpnJClinOncol2010前界：膀胱后壁/髂外血管后缘内侧界：紧挨子宫、宫颈及阴道外侧界：骨盆壁，扣除肌肉、骨头等直肠系膜淋巴结即直肠周淋巴结后界：宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘代表髂外血管区未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画宫旁组织的勾画下界：泌尿生殖膈上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处或紧挨子宫的肠袢出现（阔韧带顶端）未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画宫旁组织的勾画前界：膀胱后壁/髂外血管后缘内侧界：紧挨子宫、宫颈及阴道外侧界：骨盆壁，扣除肌肉、骨头等后界：宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘直肠周淋巴引流区未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画盆腔淋巴引流区的勾画盆腔的淋巴引流区主要包括髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。盆腔淋巴结的勾画方法：根据血管走行确定法未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画(1)髂总淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩7mm，后根据需要调整。边界解剖结构上界腹主动脉分叉下缘水平下界髂总动脉分叉下缘水平前界血管前7mm后界血管后7mm内侧界血管内侧7mm外侧界在血管外侧7mm，直到腰大肌CTV的勾画髂总淋巴引流区的勾画过多过少腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平红色代表L4-5间隙下7mmRTOG勾画指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画髂总淋巴引流区的勾画髂总淋巴引流区下界：髂总动脉分叉下缘水平髂总淋巴引流区上界：腹主动脉分叉下缘水平未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画髂总淋巴引流区的勾画前界：血管前7mm外侧界：血管外侧7mm，直到腰大肌后界：血管后7mm，但要勾画到椎体前未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画髂总淋巴引流区的勾画前界：血管前7mm常规野后界RTOG没有考虑该区域外侧界：血管外侧7mm，直到腰大肌后界：血管后7mm，但要勾画到椎体前日本Takafumi等JpnJClinOncol2010未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平代表股骨头股骨头上缘水平髂外淋巴引流区(2)髂外淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩7mm，根据需要调整。边界解剖结构上界髂总动脉分叉下缘水平下界股骨头上缘水平前界血管前7mm后界血管后7mm内侧界血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界外侧界血管外侧7mm，抠除到髂腰肌和髂肌CTV的勾画髂外淋巴引流区的勾画RTOG勾画指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画髂外淋巴引流区的勾画髂外淋巴引流区上界：髂总动脉分叉下缘水平髂外淋巴引流区下界：股骨头上缘未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画髂外淋巴引流区的勾画前界：血管前7mm后界：血管后7mm髂外淋巴引流区内侧界：血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界外侧界：血管外侧7mm，抠除髂腰肌和髂肌未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画(3)髂内淋巴引流区：血管周围外扩7mm，根据需要调整。边界解剖结构上界髂总动脉分叉水平下界尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/静脉的上端前界——后界上份后界：以骶骨翼为准；中下部分后界：梨状肌前缘、或臀下动静脉内侧界——外侧界头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界；中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘；尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧。CTV的勾画髂内淋巴引流区的勾画腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平髂内淋巴引流区子宫动脉RTOG勾画指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画髂内淋巴引流区的勾画髂内淋巴引流区上界：髂总动脉分叉下缘水平髂内淋巴引流区下界：尾骨肌未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画髂内淋巴引流区的勾画前界：血管前7mm上份后界：以骶骨翼为准髂内淋巴引流区（上份）外侧界：头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界内侧界：血管内侧7mm骶骨翼不同层面，外侧界不同未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画髂内淋巴引流区的勾画前界：血管前7mm后界：以骶骨翼为准外侧界：中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘内侧界：血管内侧7mm骶骨翼髂内淋巴引流区（中份）不同层面，外侧界不同未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画髂内淋巴引流区的勾画前界：血管前7mm中下部分后界：梨状肌前缘外侧界：尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧。内侧界：血管内侧7mm梨状肌髂内淋巴引流区（下份）不同层面，外侧界不同未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画(4)闭孔淋巴引流区：该区勾画边界参照表格。边界解剖结构上界骶髂关节的下缘(连接到髂内区域)下界闭孔上缘前界上、中部分：连接到髂外；下部分：耻骨后缘后界上、中部分：连接到髂内；下部分：闭孔内肌后缘内侧界膀胱、子宫或肠外侧界闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨CTV的勾画闭孔淋巴引流区的勾画腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平闭孔淋巴结RTOG勾画指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画闭孔淋巴引流区的勾画闭孔淋巴引流区上界闭孔淋巴引流区下界闭孔上缘骶髂关节下缘未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画闭孔淋巴引流区的勾画前界：上、中部分：连接到髂外；下部分：耻骨后缘髂外后界：上、中部分：连接到髂内；下部分：闭孔内肌后缘闭孔内肌外侧界：闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨内侧界：膀胱、子宫或肠管髂内未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画(5)骶前淋巴引流区：边界解剖结构上界腹主动脉分叉处下1.5-2cm（大概位于髂总分叉水平）前界骶骨前10mm后界L5—骶骨前内侧界没有内侧界（左右相连）外侧界连接髂内或髂外区域下界梨状肌上端CTV的勾画骶前淋巴引流区的勾画腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平骶前淋巴结RTOG勾画指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画骶前淋巴引流区的勾画骶前淋巴引流区上界：腹主动脉分叉处下1.5-2cm（大概位于髂总分叉水平）骶前淋巴引流区下界：梨状肌上缘未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画骶前淋巴引流区的勾画后界：L5—骶骨前前界：椎前10mm外侧界：和髂内或髂外相连未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画危及器官的勾画：1、膀胱、直肠、小肠2、脊髓、双肾3、骨盆骨（股骨头、骨髓）危及器官的勾画未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画小肠的勾画：边界解剖结构上界PTV上2个层面下界PTV下2个层面（当PTV下没有小肠时，不勾画）勾画要点整个腹膜腔，除了淋巴结、肌肉组织、其他OAR危及器官的勾画上界：PTV上两个层面下界：PTV下两个层面（当PTV下没有小肠时，不勾画）德国SIMONE等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010PTV小肠直肠未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画直肠的勾画：边界解剖结构上界骶2-3间隙或移行为乙状结肠处下界耻骨联合的下缘或肛门口上3-4cm勾画要点直肠按实质器官勾画。危及器官的勾画上界：骶2-3间隙或者移行为乙状结肠处下界：耻骨联合的下缘或肛门口上3-4cm瑞典KARENInt.