肺栓塞介入治疗

肺栓塞介入治疗海军安庆医院介入放射科[e-mail]华双一概述肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）包括肺血栓栓塞（最常见类型）、羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞等。肺栓塞是第三位常见心血管疾病，仅次于冠心病和高血压病肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是指血栓堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺栓塞后(2～3d)约10%发生肺组织缺血坏死，称肺梗死概述PE血栓绝大多数（70%~90%）来自于下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），随着锁骨下及颈内静脉穿刺置管↑，上肢DVT↑，有DVT,50%~70%可出现PEPE与DVT是同一种疾病在两个不同发病阶段、不同部位临床表现，统称静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）DVT和PE具有相同危险因素DVT被认为是PE标志PE具有很高漏诊率、误诊率（70%~80%）、致残率（慢性肺动脉高压）、死亡率肺动脉栓塞回流左房血液减少肺动脉高压通气/血流比例失调右心室扩张衰竭室间隔左移左室舒张功能障碍挤压右冠肌钙蛋白升高左室每博输出量射血分数下降←病理生理临床表现73%~90%呼吸困难70%胸痛13%~30%咯血11%~20%晕厥55%烦躁不安、惊恐、濒死感呼吸困难、胸痛、咯血典型三联征＜1/3肺栓塞临床表现取决于栓塞面积、发展速度、心肺功能状态、神经体液反应等，可从无（2~3肺段）到休克或猝死（15~16肺段）临床表现体征70%呼吸急促，40~50次/min30%~40%窦速11%~16%发绀43%低热肺动脉高压和右心衰竭体征下肢深静脉血栓形成体征（肿胀、沿静脉分布压痛、浅静脉曲张、股青肿、股白肿）危险因素Virchow三要素：血流速度减慢血液凝固性增高血管内皮损伤解剖因素：左髂静脉受压综合征，DVT好发左下肢左髂静脉受压综合征自2008年11月开始，我科23例下肢DVT，右侧3例，双下肢2例，左侧18例前方右髂总动脉跨越压迫，后方腰骶椎生理前屈推移（前管后椎）即Cockett综合征或May-Thurner综合征空间狭小，长期动脉搏动引起静脉慢性组织炎症DVT好发于左下肢高某、男、43岁，左下肢肿胀伴疼痛5月入院辅助检查血浆D-二聚体是纤维蛋白降解产物，有很高的阴性预测价值，用ELISA法测定＜500ug/L可排除急性PECT肺血管成像（CTPA），无创、确诊、首选；超声心动图：右心室功能不全评价、肺动脉压力测定独特价值。快捷、简单、无创，尤其不能搬动行CTPA检查患者肌钙蛋白(心肌损伤)、B型利钠肽（BNP），反映心室功能不全指标辅助检查血气分析检查：肺血管床堵塞15%～20%，PaO2、PaCO2、P（A-a）O2，呼吸性碱中毒心电图改变主要是窦速、电轴右偏深静脉检查：超声、静脉造影核素肺通气／灌注显像肺动脉DSA造影：敏感度98%，特异度95%～98%，确诊PE，主要用于介入治疗肺动脉造影何某，男，56岁，呼吸困难6h，慢性阻塞性肺疾病15年，D-二聚体2200ug/l，肺动脉CT血管成像（CTPA）正常预测PE依据患者“临床表现、危险因素”进行评估，将PE或DVT可能性分为低、中、高三个等级目的是降低肺栓塞的漏误诊率强化PE诊断意识，尤其重要评分的高低结合D-二聚体检测，非常有利于排除低度危险PE，对中高危患者，进行CTPA日内瓦（Geneva）和韦尔斯（Wells）两种评分系统(危险因素、症状、体征)，有较好预测价值评价项目分值（分）年龄65岁1以前有DVT/PE31月内手术(全麻)骨折(下肢)2恶性肿瘤(实体或血液,目前活动或者1年内治愈)2单侧下肢疼痛3咯血2心率75～94次/min3心率＞95次/min5下肢深静脉触痛及单侧水肿4Geneva评分标准注：低度可疑0~3分，中度可疑4~10分，高度可疑≥11分评价项目分值（分）癌症活动1卧床不起或4周内有过大手术1.5咯血1既往DVT/PE病史1.5心率100次/min1.5除肺栓塞外其它诊断可能性小3临床有DVT的症状和体征3Wells评分标准注：低度可疑2分，中度可疑2~6分，高度可疑6分危险分层依据低血压或休克、右室功能不全、肌钙蛋白水平高危肺栓塞只要出现休克或低血压，无论是否有右心功能不全和心肌损伤，早期死亡风险15%中危肺栓塞右心功能不全或心肌损伤的指标至少有一个阳性，早期死亡风险3%～15%低危肺栓塞右心功能不全或心肌损伤的指标都为阴性，早期死亡风险3%治疗一般治疗卧床休息、吸氧（面罩、鼻塞）、止痛、心电监护纠正休克和心衰等急救治疗低血压、休克标准是指收缩压＜90mmHg，或较基础血压下降40mmHg，持续15min抗凝治疗PE基本治疗，禁忌证为有活动性脏器出血肝素(UFH)，抗凝血酶Ⅲ，APTT调整，要求基础值1.5~2.5倍，快速足量、24h达到，通常静脉首剂80u/kg，随后18u/kg.h维持（Raschke方案），拮抗药鱼精蛋白，高危PE，主张使用肝素；引起约5%患者PLT减少低分子肝素（LMWH），抗凝血酶Ⅲ、ⅹa活性华法林与肝素重叠使用4～5d后单独使用，INR在2～3。华法林抗凝至少6月，危险因素长期存在则需长期抗凝。INR达到4时有自发出血倾向，减少INR值=0.4+3.1×华法林减少的%。拮抗药物vitk1，1/4片调整，连续2次达标，INR一次/月溶栓治疗快速增加肺血流灌注降低右心室负荷，恢复右心功能消除复发栓子溶栓（纤溶）药物：针对纤维蛋白，均是纤溶酶原激活剂，监测FIB/TT/纤维蛋白降解产物尿激酶（UK）：2万U/kg/2h，最常用，出血发生率约5%~11%，一旦发生，停药、补充新鲜血浆、氨基己酸抗纤溶解救，半衰期20min重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50~100mg/2h，选择性溶栓剂，对全身纤维蛋白原作用弱，半衰期5min溶栓适应证中高危肺栓塞肺栓塞发病或复发后2周内绝对禁忌证近期活动性脏器出血2月内脑血管意外、颅内或脊柱创伤或手术活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）相对禁忌证10天内大手术、近期严重外伤未控制的高血压＞180/110mmHg妊娠/细菌性心内膜炎/分娩/动脉瘤/左房血栓等手术治疗肺动脉血栓内膜剥脱术适应于慢性栓塞性肺动脉高压具有良好中远期效果肺动脉血栓摘除术效果不够理想，死亡率高达20%~50%技术设备要求高并非随时可行具有局限性介入治疗20世纪80年代Greenfield成功将介入治疗用于肺栓塞，相继出现多种微创介入技术方法，简单、易行、安全、高效介入治疗可以快速恢复肺血流，改善血流动力学状态，增加心排出量，弥补抗凝、溶栓、外科手术不足多用于高危急性肺栓塞介入技术方法导管接触溶栓术，减少出血并发症，提高疗效,尿激酶一侧40~80万u，rt-PA20~30mg血栓抽吸、碎裂术，猪尾导管、Hydrolyser导管消融导管机械血栓消融术下腔静脉滤器植入术（IVCF）DVT综合介入治疗消融导管机械血栓消融术应用特制机械性血栓切除装置，将血栓粉碎特别适用于高危PE、中心血栓，以及积极抗凝溶栓无效PE并发症：血管损伤穿通、溶血、失血Amplatz血栓消融导管（ATD），5天内血栓，气动、无导丝Straub血栓旋切导管，新鲜或陈旧血栓，电动、带导丝Amplatz血栓消融装置Straub血栓旋切导管↘↓Amplatz血栓消融装置Amplatz血栓消融过程下腔静脉滤器植入(inferiorvenacavafilter,IVCF)捕捉血栓，预防肺栓塞入路，健侧股静脉或一侧颈内静脉/肘前静脉；通常置于肾静脉水平以下下腔静脉内，若下腔静脉血栓，则肾静脉上方临时性滤器，ATF、LGF-TFⅡ永久性滤器，GF、BNF、SNF、TEF、APF两用滤器，GTF、OEF、国产ZQL绝对适应证PE或DVT抗凝禁忌、失败、出现并发症PE同时有下肢DVT下肢/下腔静脉游离或大块血栓（5cm）严重心肺疾病合并下肢DVT介入溶栓或机械除栓下肢DVT禁忌证下腔静脉直径过大、过小广泛肺栓塞，生命垂危LGT-Tempofilter（LGT-TF）AntheorTemporalFilter（ATF）临时GreenfieldFilter（GF）Bird’sNestFilter（BNF）永久SimonNitinolFilter（SNF）TrapEaseFilter（TEF）永久AntheorPermanentFilter（APF）永久GuntherTulipFilter（GTF）国产ZQL型两用OptEaseFilter（OEF）两用肾静脉上方滤器上腔静脉滤器←←汪某，女，61岁，贲门癌术后10月，先出现左下肢浮肿，后双下肢浮肿，经右头静脉途径穿刺植入simon滤器。滤器保护下介入治疗洪某，男、69岁，右肺癌Ⅳ期，上腔静脉阻塞综合征。Case1：张某，男、72岁，突发胸闷伴呼吸困难1天CTPA肺动脉大面积栓塞，彩超肺动脉高压61mmHg，右下肢深静脉瓣膜功能不全选择性插入左右肺动脉行DSA造影，右下肺动脉干阻塞，不规则充盈缺损，约2.5X3.0cm，左下肺动脉截断血栓消融器（ATD）打碎血栓、导管抽吸、尿激酶溶解多种介入方法，下腔静脉滤器植入术后第二天达到Pao2达到90~95mmHg，各项体征改善，第三天即可下地行走，饮食恢复Case2：刘某、男、46岁，右大隐静脉曲张术后5月，右侧下肢肿胀2月，加重4天，右下肢混合型DVT低分子肝素5000u、皮下注射，q12h3d后突发胸闷、胸痛、气急、心慌，肺动脉造影证实为右下肺动脉栓塞8FStraub血栓旋切导管机械消融+尿激酶溶解血栓+下腔静脉Simon滤器植入拦截血栓顺利出院，3月后恢复工作→→Case3吴某、女、74岁，诊断食管癌，前颅底骨折（2月），腔隙性脑梗塞，高血压病食管癌术后3天突发出现呼吸困难、口唇紫绀高流量面罩吸氧，Pao266mmHgECG心率120次/min，心电轴中度左偏，ST-T段改变急诊CTPA：确诊肺动脉栓塞CT后介入治疗，呼吸困难逐渐缓解，顺利出院小结强化肺栓塞诊断意识，减少漏误诊率及时准确诊断肺栓塞，并进行危险分层积极采取各种介入技术方法有效挽救患者生命，降低致残率、死亡率