肺栓塞的临床表现

认识肺栓塞的临床表现，提高对肺栓塞的警惕性为什么要重视肺栓塞•常见•发病急•漏诊率(70%)和误诊率(79%)极高•及时治疗可大大降低病死率和致残程度•是否及时诊断与接诊医生的头脑中是否有这根弦有很大关系，也与接诊医生能否正确识别肺栓塞有很大关系。名词与定义1、肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）2、肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。3、肺梗死（PI，pulmonaryinfarction）4、深静脉血栓形成（DVT，deepvenousthrombosis）PTE常为DVT的并发症。5、PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（VTE，venousthromboembolism），为VTE的二种类别。名词与定义•大块肺栓塞（massivePE)：栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶伴血压下降者，（收缩压90mmHg或下降40mmHg/15min以上）•非大块肺栓塞（non-MPE）、次大块肺栓塞（submassivePE）：出现右室功能减退，未出现血液动力学改变。•肺动脉血栓形成(insitupulmonarythrombosis)：肺动脉原位血栓形成。临床表现：五个症候群•猝死：发病急骤于2小时内死亡。11%。•急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感、紫绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，栓塞2个肺叶或以上。•肺梗死：突然呼吸困难，胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液。•不能解释的呼吸困难：栓塞面积相对较小，可伴不明原因的晕厥、胸闷。•慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢，发现较晚，以重症肺动脉高压和右心功能不全为主要表现。轻者可以无症状或轻微症状，重者可以休克、猝死。能否从诸多的临床症状谱中识别并找到肺栓塞的依据，是正确诊断、避免误诊、漏诊的前提。临床表现：常见症状根据国内外对PTE症状学的描述性研究，列出各临床症状、体征的特点及其出现的比率。1、呼吸困难及气促（80%－90%）：是最常见的症状，尤以活动后明显，常表现为劳力性呼吸困难；重视呼吸困难的鉴别诊断，这正是正确诊断或误诊的起点与劳力性心绞痛的鉴别：劳力性呼吸困难在活动中出现呼吸困难时，多可以通过放慢速度继续上楼或行走，然后大口呼吸；而劳力性心绞痛则不然，在出现呼吸困难时必须立刻停止活动，不伴呼吸深快，症状缓解后才能继续活动。与心功能不全呼吸困难的鉴别：其呼吸困难的程度不完全与劳力相关，可在睡眠中发作，与饱餐、精神紧张有关。注意在给病人诊断了“肺炎、冠心病”时，注意能否解释患者的症状，其症状与所下诊断的疾病严重程度是否匹配。临床表现：常见症状2、胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40%－70%，提示肺梗死），或心绞痛样疼痛（4%－12%，提示较大的栓子）；提示：对于典型的心绞痛样的疼痛伴有心电图的改变，也不能完全排除肺栓塞。3、烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）：与内出血、重度哮喘发作、张力性气胸、纵隔气肿、心肌梗死、过度换气综合征、癔病等鉴别。临床表现：常见症状4、咯血（11%－30%）：常为小量咯血，大咯血少见。提示肺梗死。肺梗死的咯血在梗死后24小时内发生，初为鲜红，数日后为暗红。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血可以是鲜红、大量，血液多来自支气管粘膜下的支气管动脉系统代偿性扩张破裂出血。5、咳嗽（20%－37%）；干咳常见，偶有少许白痰，9%的患者伴有喘息。6、晕厥（11%－20%）：因大块肺栓塞引起脑供血不足。可为PTE的唯一或首发症状；7、心悸（10%—18%）：与心脏听诊相结合，正确评估其临床价值。8、腹痛：其发生与膈肌受刺激或肠缺血有关。也可发生腰痛。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%（28%）深静脉血栓形成的危险因素•创伤、骨折：15%并发肺栓塞•恶性肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上•手术后、长期卧床不活动、肥胖症、妊娠期妇女或口服避孕药妇女，制动过度（不适当的长期卧床、长途乘车或飞机）•下肢静脉病变（血栓性静脉炎、静脉曲张）、•某些疾病：血液病（如：真性红细胞增多症）、胶元病（白塞病、SLE）、代谢病（糖尿病）、脱水、静脉插管等。•年龄与性别：50~60岁年龄段最多见，20~39岁女性深静脉血栓病的发病比同龄男性高10倍。•应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识。临床表现：体征1、呼吸急促（70%）：呼吸频率20次/分，是最常见的体征2、心动过速（30%－40%）；Ｐ２亢强或伴分裂3、血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克4、紫绀（11%—16%）；5、发热（43%）：多为低热，少数患者可有中度以上的发热（7%）；无畏寒，不伴有其他系统器官症状，常在不经意间发现体温增高。临床表现：体征6、颈静脉充盈或搏动（12%）；7、肺部可闻及哮鸣音（5%）和/或细湿罗音（18%—51%），偶可闻及血管杂音；8、胸腔积液的相应体征（24%～30%）9、肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。深静脉血栓的症状与体征•在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时，要注意发现是否存在DVT，特别是下肢DVT。•下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。•在膑韧带下方10~15cm左右小腿最粗处测量周径，两侧相差1cm有意义。PTE临床表现---病理生理三个临床症候群（1）PTE及肺梗死症候群：•病理生理基础：肺V/Q失调、气道痉挛、肺萎陷、肺梗死、胸膜改变•临床表现：突发呼吸困难、咯血、胸膜炎样胸痛紫绀、干湿啰音、胸膜炎、胸腔积液PTE临床表现---病理生理三个临床症候群（2）肺动脉高压、右心功能不全症候群病理生理基础：肺动脉压力升高、右室后负荷增加临床表现：颈静脉怒张、下肢浮肿、肝肿痛、右心扩张、P2＞A2、三尖瓣收缩期返流杂音等PTE临床表现---病理生理三个临床症候群（3）体循环低灌注症候群•病理生理基础：CO下降、左室功能不全•临床表现：晕厥、心绞痛样胸痛、休克、甚至猝死Non－massivePTE主要临床表现•胸膜炎样胸痛，可能伴胸膜摩擦音•浅快呼吸•可有咯血•发热常见•影像：实变和渗出病例1•有明确的危险因素，临床过程典型的肺栓塞。女患，57岁，左股骨颈骨折术后第13天突然出现胸闷、呼吸困难。•不易被忽略的危险因素：近期创伤、手术、脑卒中、骨折、静脉炎和下肢静脉曲张、近期经静脉操作史、长期卧床、恶性肿瘤；•容易忽略的内科疾病：充血性心力衰竭、风湿性心脏病、急性心梗、COPD急性加重、肾病综合征；•容易忽略的临床情况：肥胖、高龄、口服避孕药、长途旅行、过度锻炼致肌肉血管内皮损伤等。病例2•以呼吸困难、低血压、腹痛为主要症状，有慢性支气管炎的病史。•女患，64岁。病例3•误诊为冠心病长达12年。男患，47岁。因间断痰中带血14年，活动后胸闷、气促3年，加重7天入院。患者自14年（1989年冬季）前生气后突感后背胀痛，发作性胸闷，夜间开始出现痰中带血丝，有时有少量血块，到某大医院就诊，考虑上呼吸道感染，经8天观察、治疗，排除肺结核、支气管扩张和肺癌，症状好转出院。出院后未作任何治疗，第二年（1990年）的夏季，无明显诱因在右下肢的内侧出现一肿、痛的包块，到某大医院就诊，考虑为下肢静脉曲张，间断服用中药，偶有下肢疼痛、酸胀和麻木，行走后明显，冬季曾加重，持续到第三年冬季（1991年），病情时好时坏，。病史简介病史简介•11年前（1992年初）劳累后右下肢突然剧烈疼痛，颜色变青紫，活动受限，到某大医院住院，诊断为下肢深静脉血栓，经限制活动，卧床休息，住院40天，静脉输液、服用中药等治疗，症状好转。病史简介•出院后间断服中药维持，于8年（1995年4月）前因与别人有纠纷，打架后右下肢肿胀，酸痛明显，后出现胸痛，活动后感胸闷、气促，喘憋，平路行走尚可，爬三层楼即感憋喘，在家曾输液（消炎药物）半月余，病症持续2个月未见明显好转。因出现咯血，痰中带血丝10天，活动后咳嗽，痰中血丝变为鲜血块，白天几乎每口都有，不得已到医院就诊，病史简介•在医院门口下车时突然剧烈胸痛，大汗，面色苍白，血压降低，持续约十几分钟，直接住院，查体：T36.5℃，P125次/分，R24次分，BP90/75mmHg，一般情况可，口唇无紫绀，无杵状趾肢。双肺呼吸音清，右肺呼吸音略低，心率125次/分，奔马律，P2亢进，心界不大，腹平软，无压痛和反跳痛，双下肢轻度浮肿。因心电图V1～V4T波倒置明显，考虑心肌缺血，急性肺原性心脏病，双下肢静脉炎。济南市中心医院超声检查报告单••超声号：住院号：161635•姓名：韩XX性别：男年龄：36岁身高：172cm体重：68kg•检查部位：心脏临床诊断：急性肺原性心脏病科别：某保健病房•超声测量：AO31mmLA29mmLV44mmIVS10mm•LVPW9mmRV45mmRA46mmEF56％•超声所见：右房、右室内径加宽，余心脏各腔内径均在正常范围，•主动脉内径正常。各瓣膜回声、形态未见明显异常，启•闭正常。室间隔、左室后壁厚度、回声及动度可，左室•前壁增厚，运动幅度可。•CDFI：三尖瓣可探及返流信号，E/A1。•超声提示：1、右心容量负荷过重•2、三尖瓣返流•检查时间：1995-04-19病史简介•用扩冠、营养心肌和抗炎药物治疗，中间用肝素钠6250u每日静点一次，共用7天，不再咯血，住院46天好转出院。住院期间未再发作胸痛，病人出院后一直认为自己有心脏病，坚持服用养心氏、心血康、肠溶阿斯匹林等药物，日常生活不受限制，但爬楼到二层即感憋喘，心慌。病史简介•自1999年至2001年11月，因劳累、生气后又出现咯血2次，为痰中带血块，咳嗽、活动后憋喘，无胸痛，感活动后胸闷、憋喘较前加重，有时夜间平躺时感心烦、胸闷，有时感房间内空气稀薄，喘不动气，但日常的工作和生活尚不受影响，曾拍过胸部CT（未加强），未发现异常，仍按心脏病打针、服药。病史简介•2002年12月因生气后再次出现咯血，为痰中带血块，无胸痛，活动后气促、憋喘，首次到呼吸科住院（住院号：248529），查体：T36.5℃，P86次/分，R20次分，BP90/75mmHg，一般情况可，口唇无紫绀，无杵状趾肢。双肺呼吸音清，右肺呼吸音略低，心率86次/分，律整，P2亢进，心界不大，腹平软，无压痛和反跳痛，双下肢轻度浮肿。韩加财男43岁2485292002、12、17韩加财化验检查1、凝血常规：2、D-Dimer：0.4～0.8mg/L3、肝功分析：4、血气分析：济南市中心医院超声检查报告单住院号：248529超声号：6229仪器：ATL5000姓名：韩XX性别：男年龄：43岁身高：172cm体重：76kg检查部位：心脏、双下肢动脉临床诊断：肺栓塞检查项目：2DCDFI超声测量：心脏AO35mmLA35mmLV46mmIVS11mmLVPW10mmRV49mmRA52mmEF57％超声所见：右房、右室内径加宽，余心脏各腔内径正常，主动脉内径正常，肺动脉内径略宽。各瓣膜回声、形态未见明显异常。室间隔、左室后壁厚度、回声及动度可，左室前壁增厚，运动幅度可。房间隔、室间隔连续完整。CDFI：三尖瓣可探及返流信号，返流速4.2m/s，压差70mmHg，估测肺动脉收缩压85mmHg右侧股静脉、双侧腘静脉内径可，内透声均较差，内多处可见大小不等、回声不均的实性中低回声，加压可变形，CDFI：可见点状或绕行的血流信号，加压血流信号加强。左侧股静脉内径可，内未探及异常回声，血流信号通畅。超声提示：1、右侧股静脉、双侧腘静脉血栓形成(陈旧性)2、右心扩大3、肺动脉高压(不排除肺动脉栓塞)检查时间：2003-01-02诊断医师：郭玲肺栓塞的症状、体征均不具有特异性，要善于从临床征群中发现问题——脑中有“弦”需及时做必要辅助检查实验室检查和辅助检查•PTE•动脉血气分析•心电图＋临床表现•胸部X线平片临床可能性评估•超声心动图