肺栓塞的比较影像学

CTPA与V/Q扫描诊断肺栓塞的比较研究西安交通大学第一医院影像中心郭佑民张少娟杨健肺栓塞是一种发病率和死亡率较高的常见疾病，影像学诊断方法包括：肺动脉造影－－目前公认的金标准有创肺通气灌注扫描（V/Q）－－无创CTPA－－无创MRPA－－无创MR灌注＋通气－－无创超声－－无创研究背景西安交通大学第一医院影像中心研究目的采用循证医学(Evidence-BasedMedicine）的研究方法，即通过Meta分析汇总目前关于CTPA和V/Q扫描诊断肺栓塞的研究，比较两种检查方法对该病的诊断价值。汇总不同诊断方法的灵敏度和特异度SROC曲线西安交通大学第一医院影像中心材料与方法西安交通大学第一医院影像中心检索数据库PubMedCochrane图书馆Ovid循证医学数据库中国期刊网文献检索西安交通大学第一医院影像中心CTPAV/Q扫描PIOPED研究结果computedtomographypulmonaryembolismangiography研究目的为评价CTPA诊断肺栓塞的临床价值。前瞻性研究。研究对象≥20人。研究对象不具有相同的特征（如性别、年龄、基础疾病、疾病严重程度、病变位置等）。所有纳入研究的人员均进行CTPA和金标准的对照检查。金标准为肺动脉造影。文献筛选的纳入标准西安交通大学第一医院影像中心研究发表时间平均年龄人数真阳性数a假阳性数b假阴性数c真阴性数d灵敏度特异度资料内容的提取西安交通大学第一医院影像中心金标准肺动脉造影＋－CTPA＋－abcd异质性检验采用Q统计量检验法，若具有同质性，选择固定效应模型；否则，采用随机效应模型进行Meta分析。∑ωiTi2-(∑ωiTi)2Q=————————ｖ=k-1∑ωi数据分析（一）西安交通大学第一医院影像中心数据分析（二）Meta分析按照相应的效应模型，样本量大，灵敏度和特异度的95％可信区间（95％CI）范围窄的研究给予的权重较大，从而计算加权汇总灵敏度和特异度及相应的95％可信区间（95％CI）。统计学软件采用：Meta-Testversion0.9(LauJ.Tufts-NewEnglandMedicalCenter,Boston,2003)西安交通大学第一医院影像中心建立SROC曲线以灵敏度为纵坐标,(1-特异度)为横坐标。其形状越接近左上角则说明诊断试验价值越高,即接近金标准。其曲线下面积越大,即越接近1，说明诊断试验的价值越高。数据分析（三）西安交通大学第一医院影像中心数据分析（四）统计学分析采用Fisher’s确切概率法比较CTPA和V/Q扫描的汇总灵敏度和特异度(p=0.05)。采用McNemar’s法检验CTPA和V/Q扫描与金标准肺动脉造影的一致性(p=0.05)。西安交通大学第一医院影像中心结果西安交通大学第一医院影像中心文献检索共检索185篇文献，只有8篇关于CTPA诊断PE的文献符合纳入标准，其中4篇来自PubMed；1篇来自Ovid数据库，3篇来自二次检索。剩余177篇文献被排除，其中：与研究目的无密切相关的152篇；回顾性研究1篇；研究对象具有相同的特点9篇；金标准不是肺动脉造影或仅有部分研究对象接受金标准检查的15篇。中国期刊网中的中文文献均不符合纳入标准。西安交通大学第一医院影像中心资料提取－－CTPA组西安交通大学第一医院影像中心研究作者发表时间平均年龄病人数量TPFPFNTNSeSpRuiz200358.0602163300.880.83Nilsson2002未提903023550.910.96Qanadli200058.01515633890.950.97Herold1999未提203531171320.880.92VanStrijen1999未提154301514950.690.86Drucker199857.047937280.570.89Remy-Jardin199658.6753974250.910.78Remy-Jardin199234.0421810231.000.96资料提取－－V/Q扫描组西安交通大学第一医院影像中心阈值发表时间平均年龄病人数量TPFPFNTNSeSp高度可能1990未提244345501550.410.97高度＋中度可能1990未提244697715830.820.52高＋中＋低度可能1990未提243821432160.980.10Meta分析－－CTPA组西安交通大学第一医院影像中心Meta分析－－V/Q扫描组西安交通大学第一医院影像中心SROC曲线－－CTPA组西安交通大学第一医院影像中心SROC曲线－－V/Q扫描组西安交通大学第一医院影像中心CTPA和V/Q扫描诊断价值的比较指标检查方法异质性灵敏度(95%CI)特异度(95%CI)AUC(%)与金标准的一致度（p）PE发生率(%)CTPA27.96P0.0050.86(0.75,0.93)0.90(0.85,0.94)91.430.525036.13V/Q扫描6.17P0.050.82(0.41,0.97)0.60(0.12,0.94)81.900.000034.47综合评价CTPA的汇总灵敏度和特异度高于V/Q扫描组，且具有统计学显著性(P0.001)；SROC曲线接近坐标轴左上方区域，V/Q扫描SROC曲线远离坐标轴左上方区域；CTPA的AUC值较V/Q扫描高。CTPA与肺动脉造影结果具有一致性(P0.05)，V/Q扫描与肺动脉造影的结果不具有一致性(P0.001)；CTPA和V/Q扫描两组的PE发生率基本一致西安交通大学第一医院影像中心讨论西安交通大学第一医院影像中心既往研究结果Cueto通过Meta分析得出CTPA的汇总灵敏度和特异度分别为79.6［73，86］％和94.3［91，98］％。V/Q扫描以高度可能为阈值时汇总灵敏度和特异度分别为40.6［35，47］％和97.1［96，99］％；以高度＋中度可能为阈值时汇总灵敏度和特异度分别为82.5［78，87］％和51.9［47，56］％Safiel通过对CTPA的Meta分析，得出CTPA诊断PE的汇总灵敏度为74.1％（57-100%），特异度为89.5％（68-100%）；SROC曲线下面积为94.5％西安交通大学第一医院影像中心Meta分析和SROC曲线西安交通大学第一医院影像中心Meta分析是一种对多个具有相同研究目的的且相互独立的研究结果进行系统的，综合定量分析的统计方法。它不同于一般的综合分析在于它具有严格的步骤以及按照各个研究权重大小汇总效应量。SROC曲线最初是在通讯学领域被开发出来的，不仅将灵敏度和特异度两个因素综合考虑进来，使结果不受阈值变化的影响，而且通过图形和曲线下面积，使结果更加直观，还可用来确定最佳阈值。影响结果的因素PE发生部位的分布影像学检查设备/检查方法图像后处理（如3D重建、多平面重建）扫描延迟时间层厚间距造影剂的类型、剂量、注射速度西安交通大学第一医院影像中心关于异质性异质性主要来自方法学和临床实践两方面。通过制定严格的纳入标准，如前瞻性研究、盲法评价结果，研究对象包括各种类型和严重程度，以保证纳入研究具有一定的同质性。此外，异质性还可以由于阈值的不同而引起差异。在进行Meta分析时，采用随机效应模型，即采用统计学方法，可以处理一部分异质性对结果的影响西安交通大学第一医院影像中心中文文献的缺陷回顾性研究，而非前瞻性研究评价诊断实验未采用客观指标，如：灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、似然比等缺乏金标准检查，即使有金标准的研究中，金标准并非肺动脉造影少有提及纳入研究对象的连续性；研究对象不能代表了所有的PE患者评价结果过程中未考虑主观性因素的干扰，如：阅片人的资历，结果的一致性，是否采用盲法等。西安交通大学第一医院影像中心结论西安交通大学第一医院影像中心汇总分析CTPA和V/Q扫描诊断PE的研究显示，CTPA在准确性和确定性方面较V/Q扫描的价值高鉴于CTPA的无创性及其与肺动脉造影结果的一致性，CTPA可作为动脉造影不能使用时的首选检查方法评价不同方法对PE的诊断价值时，应该具有规范化、高质量和前瞻性的研究，这对国内研究尤其重要。西安交通大学第一医院影像中心目前存在的问题前瞻性的研究方案标准化评价指标避免偏倚（如前瞻性研究、采用盲法、诊断标准化等）开展多中心研究西安交通大学第一医院影像中心第七届心胸学术大会将于2004年4月23日－－27日在古城西安召开届时欢迎各位踊跃参加指导西安交通大学第一医院影像中心THEENDTHANKS西安交通大学第一医院影像中心