主动脉夹层现代治疗策略

StanfordA型主动脉夹层（TAAD）的现代治疗策略常光其教育部国家重点学科卫计委国家重点临床专科中山大学血管外科研究中心卫计委外周血管基地培训中心中山大学附属第一医院血管外科广东省血管疾病诊治工程技术研究中心1TAAD手术治疗2一旦确诊，即有急诊手术指征传统开放手术杂交或复合手术（Hybridsurgery）完全血管腔内修复术Bental、Wheat、Cabrol、主动脉全弓置换等，这些手术技术难度大，须在深低温麻醉和体外循环的支持下进行，操作复杂，创伤大，手术时间长，并发症发生率和死亡率高适应于身体状况较好的患者，一般情况差者无法耐受手术。30%的TAAD患者无法耐受开放手术传统开放手术杂交手术多数TAAD患者因夹层累及冠状动脉开口，或裂口靠近各分支血管，单纯腔内植入覆膜支架可能会封闭重要分支血管导致严重后果，应用受到限制。通过外科手术重建主动脉弓（包括冠状动脉及分支血管重建），然后直接术中植入覆膜支架或术后再行腔内修复术，以保证冠状动脉和分支血管的血液供应，这种手术方式称为杂交手术，它充分结合了外科手术与介入治疗的优点。杂交手术5分为Ⅰ型杂交（主动脉置换式杂交）和Ⅱ型杂交（弓部去分支式杂交）Ⅰ型杂交–低温停循环下行升主动脉+主动脉弓置换，然后利用支架型血管重建弓的后半部和胸降主动脉–所需要的技术条件高，操作难度大，创伤较大，但能够较彻底切除病变部位，效果确切Ⅰ型杂交6Ⅰ型杂交全弓替换加支架象鼻2002年Kato首次报道：一期支架象鼻术治疗TAAD经典术式：全/半弓替换+支架象鼻术JThoracCardiovascSurg,2002,124(3):531-5407Ⅰ型杂交82011年孙立忠报道411例TAAD，291例行支架象鼻术（SET），120例行传统手术（CSR）住院死亡率:SET=3.09%vsCSR=5%假腔内完全血栓形成率:急性TAADSET=94.2%vsCSR=14.5%慢性TAADSET=92%vsCSR=10.3%Circulation2011;123:971-978.Ⅰ型杂交9本中心经验-病例1–女性，47岁，DeBakeyⅠ型主动脉夹层–裂口位于升主动脉–主动脉瓣轻度关闭不全改良Ⅰ型杂交（1）—主动脉弓去分支+弓部TEVAR12–全弓置换需要深低温，对神经、心肺、凝血系统有潜在损害，不适合于年老体弱等高危患者–2003年来，主动脉弓去分支+弓部TEVAR开始应用于不能耐受传统修复的高危弓部病变患者13特点：–升主动脉替换完成近端修复并提供可靠锚定区-主动脉弓去分支并完成弓上分支血管重建-主动脉弓TEVAR，促进降主动脉的重塑-避免低体温麻醉，使得高危人群可耐受手术14常谦.StanfordA型夹层的高危患者：Hybrid全主动脉弓修复的应用研究和临床疗效评价.2014SEC.15术前特征全弓+支架象鼻(n=459)去分支+TEVAR(n=60)P男性75%65%0.186年龄44±10.3461±6.840.002急性65%82%0.019Marfan12%--高血压病65%78%0.180冠心病4%10%0.009脑卒中病史2%10%0.028COPD5%15%0.035EF50%8%17%0.041肌酐140mmol13%25%0.04616围术期结果全弓+支架象鼻(n=459)去分支+TEVAR(n=60)P死亡4.9%3.3%0.082血滤14.2%5.0%0.013脑卒中6.4%1.6%0.009轻瘫6.4%0-胃肠道并发症10.1%9.7%0.172肺部感染21.8%8.3%0.008术后低心排8.4%3.3%0.032二次开胸止血4.8%1.6%0.024改良Ⅰ型杂交（2）—升主置换+三分支支架植入技术17–全弓替换仍是一种复杂、风险性高的手术–远端主动脉吻合和左锁骨下动脉吻合困难陈良万.主动脉弓部夹层开放术中三分支支架植入技术及中期随访结果.2014SEC.18改良Ⅰ型杂交（升主置换+三分支支架植入技术）–福建医大附属协和医院陈良万团队首创使用三分支支架植入技术19–主干支架血管和三分支支架血管分别用绑线捆绑收缩在四根输送杆上20–手术步骤21–2008年6月到2010年6月，78例TAAD行主动脉弓全弓替换+开放式三分支支架植入术结果例数脑部并发症3（3.8%）呼吸并发症2（2.6%）开胸止血0血透3（3.8%）手术死亡3（3.8%）远期死亡3（3.8%）Ⅱ型杂交22Ⅱ型杂交(弓部去分支式杂交）–采用解剖外旁路重建预期要覆盖的弓部分支血管，通过外科手术“创造”腔内技术的PLZ–与Ⅰ型杂交相比手术创伤较小，手术条件要求不高，风险也较小，但不能彻底切除病变部位，一旦出现并发症给后续治疗带来困难•JVascSurg2003;37:582-585.•EurJVascEndovascSurg2009;38:255-261.解剖外旁路手术较为常用旁路通畅率：术后3年88%，术后5年84%Z0：AO-LCCA-RCCA（部分病例需重建LSA）Z1：RCCA-LCCA（部分病例需重建LSA）Ⅱ型杂交2005年本中心报道2例TAAD，内膜撕裂口位于升主动脉，先行LSA-LCCA-RCCA血管旁路手术，然后将带膜支架植入升主动脉封闭内膜撕裂口，术后随访升主动脉夹层消失，无内漏，1例患者存活7年，1例患者至今已存活9年常光其，中国实用外科杂志2005(12):741-742.Ⅱ型杂交2011年本中心报道45例TAAD，内膜裂口位于升主动脉10例，主动脉弓14例，降主动脉近端21例25例仅行腔内治疗，20例行II型杂交手术9例发生I型内漏（1例术中死亡，4例球囊扩张后内漏消失，4例植入cuff后内漏消失）1例发生II型内漏（植入封堵器封闭内漏）总体技术成功率97.8%，30天死亡率6.7%Ye.CS,Chang,GQ,EurJVascEndovascSurg2011,42:787-794.Endovascularrepair38Hybridsurgery25Male55Female8Meanage50.8（38-79）AcuteTAAD45ChronicTAAD18DeBakeyI13DeBakeyI:endovascularrepair10DeBakeyI:hybrid3本中心2001-2013完成63例TAAD的治疗RevascularizationNumberofcasesAO-LCCA-LSA3LCCA-LSA4RCCA-LCCA15LSA-LCCA-RCCA3ChimneystentforLSA3ChimneystentforLCCA1整体成功率:98.4%（62/63,1例术中死亡）围手术期神经系统并发症:6.3%（4/63）围手术期死亡率:11.1%（7/63）平均随访时间:51.3±27.4m随访期间生存率:84.1%（53/63）旁路通常率:92%（23/25）结果病例1：男性，42岁，TAAD，裂口位于LCCA与LSA之间先行RCCA-LCCA旁路手术RCCA-LCCA旁路术后置入支架，锚定于Z1DSA及CTA提示无名动脉、双侧颈总动脉通畅，无内漏左：术前，右：术后术后无迟发内漏，假腔内血栓形成完全血管腔内治疗32完全血腔内治疗创伤小恢复快、短中期效果好接受传统开放手术治疗的TAAD患者中，有50%患者符合腔内治疗的条件然而，目前用于治疗TAAD的覆膜支架数量只占所有胸主动脉覆膜支架数量的4%EurHeartJ2006;27:489-498.Circulation2008;117:1460-1473.EurJVascEndovascSurg2011;42:442-447.封堵破口，恢复真腔血流，减少假腔内血流防止夹层早期破裂，挽救生命促进假腔内血栓形成，降低远期破裂风险病变之血管未切除，治疗未能彻底NEnglJMed1999;340:1546–1552.Circulation2008;117:1460-1473.完全血管腔内治疗内膜裂口位于升主动脉2000年Dorros等报道第一例DebakeyI型夹层的腔内治疗2002年，王深明报道经左颈总动脉入路将覆膜支架送入升主动脉封闭内膜裂口，治疗DeBakeyI型主动脉夹层。2002年，汪忠镐报道经右股动脉入路导入覆膜支架至升主动脉封堵内膜裂口治疗DeBakeyI型主动脉夹层JEndovascTher,2000,7(6):506-512汪忠镐，中华普通外科杂志2002(12):755-756.王深明，中国实用外科杂志2002(1):53-54.完全血管腔内治疗2002-2014,本中心通过完全腔内修复技术共治疗13例内膜撕裂口位于升主动脉的TAAD9例急性DeBakeyⅠ型夹层，4例慢性DeBakeyⅠ型夹层技术成功率84.6%完全血管腔内治疗内膜裂口位于主动脉弓分支支架：1999年Inoue等首先报道1例StanfordA型夹层，植入3分支覆膜支架分别重建了无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，术后无名动脉的覆膜支架远端发生内漏，再次植入一个短覆膜支架跨越覆盖原分支后内漏消失。利用烟囱技术重建弓部双或单分支血管，短中期效果良好通过植入带分支覆膜支架的方式重建弓上血管，可以避免开胸和夹闭主动脉，减小手术创伤。但随着植入的分支增多，操作的复杂性和脑卒中的发生率呈指数性增加Circulation,1999,100(19Suppl):I316-I321.PerspectVascSurgEndovascTher2007;19:188-192.完全血管腔内治疗内膜裂口位于主动脉弓远端或降主动脉2007年本中心报道21例内膜裂口位于主动脉弓远端的TAAD病例，4例行左锁骨下动脉重建，技术成功率100%，1例术后发生脑梗，假腔内完全血栓形成12例，部分血栓形成9例。术后30天死亡率为零。常光其，中国实用外科杂志，2007(27):824-826.病例3：男性，48岁，TAAD左图为CTA，显示升主动脉假腔内血栓形成中图为DSA，显示裂口位于LSA以远10mm,右图显示降主动脉先植入限制性裸支架，然后植入覆膜支架，再从LSA植入烟囱支架左图为TEVAR完成后造影显示破口被完全封闭，LSA血流通畅中图为CTA复查显示主动脉真腔扩张良好，无内漏，烟囱支架通畅右图为CTA复查显示覆膜支架远端很好地套入到限制性裸支架内，主动脉形态正常入院时急诊造影入院第8天急诊造影和TEVARA型夹层支架选择—我们的经验近端锚定区直径取CTA矢状面LCCA至LSA平面的直径结合DSA左前斜50-55度LCCA至LSA平面的直径根据上面两者所选直径的均值就是所选支架的直径零OVERSIZE57患者男性，46岁，因突发胸痛诊断为TAAD,裂口位于近端降主动脉，发病后2周接受腔内修复术患者术后5个月突发胸痛，CTA检查发现支架近端破裂并逆行撕裂，2周后接受开放手术TAAD–I型杂交手术(全弓替换加支架象鼻术)已经成为新的标准手术–改良I型杂交（主动脉弓去分支+弓部TEVAR）对于不能耐受传统修复的高危弓部病变患者是最佳选择–改良I型杂交（升主置换+三分支支架植入术）提供了另外一种可选择的新的术式–Ⅱ型杂交（弓部去分支式杂交技术）:创伤更小，适用于不能耐受开胸手术的高危患者，已有多家中心经验–完全腔内：仍在探索，未来发展方向总结