主动脉夹层破裂出血患者的护理(终版)

LOGO主动脉夹层破裂出血患者的护理目录病例介绍患者、李**、女、47岁、因“胸痛、伴呼吸困难2天、再发伴腰痛、头晕、大汗5小时”当地医院胸部CT提示可疑夹层动脉瘤于2012-12-25入我院急诊科，急诊CT增强提示：主动脉夹层动脉瘤破裂出血入左胸膜腔；于18：30立即入住心外科ICU，患者病情危重、失血性休克状态病例介绍•既往有高血压病史3年，血压最高185/100mmHg,未规律服药，血压控制不理想。否认糖尿病家族史。否认食物药物过敏史。既往史体格检查：•T:36.5℃，P:110次/分，R:25次/分BP:96/56mmHg•急性痛苦病容，大汗淋漓，末梢湿冷•呼吸急促，左肺呼吸音弱，叩诊呈实音。右肺呼吸音粗，可闻及中量湿性啰音。心音稍弱，未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动弱。辅助检查：胸部CT（外院）提示：1，左肺下叶不张，左肺上叶膨胀不全。2，左侧胸腔内异常密度影，可疑出血3，左侧少量气液4,降主动脉内密度不均匀，可疑夹层动脉瘤主动脉CT增强（急诊）提示：主动脉夹层动脉瘤破裂出血。初步诊断:1.主动脉夹层动脉瘤破裂;2.高血压病3级（极高危组）3.失血性休克;4.左侧血气胸.诊疗过程：1.术前急救：患者血压低，心率快，末梢湿冷，考虑失血性休克，予输血、补液、抗休克、镇痛等治疗.2.术前准备：患者诊断明确，完善配血、备皮等术前准备。3.急诊手术：2012年12月25日20:40分在DSA室全麻下行主动脉腔内修复术，于次日0:20术毕返回心外监护室。术后治疗护理情况术后当天•血流动力学监测、镇静、抗休克、控制血压、心率、抗感染对症支持治疗。•呼吸机辅助呼吸，FIO280%。（血气分析：PaO255～59mmHg）•使用气垫床，局部减压。（术后双侧足跟部皮肤出现压红）。•重置左侧胸腔引流管（查外院带入左侧胸腔管无引流液引出，胸片示左侧胸腔积液，考虑外院带入胸腔引流管堵塞）。术后1~6天•术后第二天双侧足跟部压红消退，•术后第三天患者因为躁动不安导致右臀部皮肤出现2*2cm2皮肤破损，局部安普贴敷料保护，由于大便失禁皮肤破损范围扩大，并易导致压疮风险。•患者持续的低氧血症，12月29日PO255mmHg给予停机拔管，呼吸机辅助81小时。加强呼吸道护理。•术后第五天12月31日拔除左胸腔流管。继续控制血压、心率，维持血流动力学稳定。抗感染、营养支持治疗。•患者出现乱语、幻觉、挣扎等精神症状，予镇静、抗焦虑等治疗，加强心理护理及安全护理。术后7~15天•2013年1月4日，生命体征平稳，意识清醒，偶有幻觉、乱语，血气分析示：PaO276mmHg,转至心外科普通病•2013年1月8日：患者意识清醒，心电监护示HR78-90次/分,BP98-126/62-83mmHgSPO295-98%，患者皮肤破损面积缩小为5.5*5cm2，创面干燥红润。继续安普贴保护，督促指导患者正确卧位。•行健康宣教：重点讲解控制血压的重要性及方法，患者及家属积极配合。目录主动脉夹层动脉瘤破裂假性动脉瘤疾病相关知识主动脉夹层动脉瘤的定义病因学与发病机制病理改变与临床诊断临床表现与外科治疗内容提要主动脉动脉下肢主动脉髂动脉股动脉腘动脉(分叉)(胸)(腹)主动脉/下肢生理•将氧气输送到组织O2O2O2生理•带回CO2CO2CO2CO2心血管系统•血管分布血管外科动脉静脉血管解剖•内膜–血管最内层，由单层内皮细胞组成•中层–平滑肌细胞，胶原和弹力纤维•外膜–结缔组织，胶原和弹力纤维主动脉夹层动脉瘤(arorticdissectiveaneurysm)定义：主动脉壁中层内裂开，并且在这裂开间隙有流动或凝固的血液。中层裂开通常是在中层内1/3和外2/3交界。夹层将完整的主动脉壁一分为二：即主动脉壁内膜层和中层的内1/3所组成的夹层内壁和由中层外2/3和外膜层组成的夹层外壁。假性动脉瘤定义：是主动脉壁一局部全层破裂，血流经破裂口流至血管外，血管外的血液在破口周围形成血肿，血肿中有流动的血液，血肿的外周则机化形成瘤壁的外层。但有破裂大出血致死的危险，因此早期的诊断和治疗极为重要。动脉瘤疾病分型－DebakeyDebakey分型Ⅰ型：破口剥离起始于主动脉根部，向远段延伸至降主动脉；破口亦可起始于弓部或降部主动脉逆向剥离至升主动脉。Ⅱ型：主动脉壁剥离仅限于升主A。Ⅲ型：破口剥离起始于左锁骨下动脉开口远端，向下延伸不超过膈肌者为Ⅲ－a型，超过膈肌至腹部甚至达髂动脉者为Ⅲ－b型。遗传性疾病先天性血管畸形吸毒高血压损伤病因学与发病机制病因学与发病机制主动脉粥样硬化主动脉壁的炎症反应和感染特发性主动脉中层退行性变本病例：平素健康状况一般，有高血压病史3年，血压最高185/100mmHg,未规律服药，血压控制不理想。病因学与发病机制主动脉夹层动脉瘤发病基础A：主动脉壁中层结构的异常B：主动脉夹层动脉瘤的触发因素病因学与发病机制主动脉夹层动脉瘤的触发因素A：内膜撕裂B：滋养血管的破裂病理改变与临床诊断首选检查：A：CTB：主动脉血管造影血管外科血管外科定义血管手术胸主动脉造影临床表现与外科治疗症状：A：疼痛B：休克C:主动脉瓣反流症状D：组织灌注不良症状E：其他症状本病例：突发胸闷、胸痛、呼吸困难，伴腰背部胀痛、头晕、乏力、大汗。临床表现与外科治疗体征：A：血压B：外周脉搏C:心脏体征D：胸腹部体征E：神经系统体征本病例：BP：96/56mmHg，急性痛苦病容、末梢湿冷。双侧足背动脉搏动弱。临床表现与外科治疗本病例：2012年12月25日20:40分在DSA室全麻下行主动脉腔内修复术胸降主动脉瘤手术1.胸降主动脉人造血管置换术2.腔内带膜支架（coveredstent)介入治疗（本病例术式）目录主动脉夹层动脉瘤（aorticdissectionAD)起病急、进展快、易误诊、病死率高，是心血管疾病中致命的急重症之一！！！时间就是生命，要求护士争分夺秒配合医生救治该类病人，随着心外科ICU收治危重疑难病历的增多，对我们护理工作提出更高的要求。探讨问题1、主动脉夹层患者血压控制范围？.2、低氧血症患者气管插管拔管时机？3、出现不可避免压疮时该如何应对？护理要点病情观察用药护理术后护理术前抢救配合心理护理健康指导病情评估与护理持续心电监护，休克卧位，给氧，告病危。观察神志瞳孔，对照观察两侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动及末梢皮肤温度。术前护理要点术前护理要点抢救配合•建立静脉通路给予快速补液、输血治疗，积极纠正贫血。•行动/静脉置管，有创血压/CVP监测，采集血标本送检，行交叉配血。时间就是生命!疼痛的观察与护理评估疼痛的性质、部位、程度、持续时间疼痛的加重与缓解都是病情变化的重要指标之一酌情使用度冷丁或吗啡术前护理要点术前护理要点观察重要脏器有无缺血、缺氧心：有无心肌缺血、主动脉瓣及冠脉有无受累（心电图、心脏彩超）肺：完善血气分析、胸片检查脑：神志、瞳孔肝：巩膜、皮肤有无黄染，肝功能肾：尿量、尿色、肾功能术前护理要点术前准备常规备皮备血禁食水术前静滴抗生素术后护理•循环系统•呼吸系统•压疮护理•引流管护理•精神症状与心理护理•用药护理•饮食与排泄患者术后回室即刻处理•气管插管接呼吸机辅助呼吸，妥善固定插管，听诊双肺呼吸音、床头抬高30°、固定气管插管•心电、SPO2监测、ABP监测、CVP监测•观察神志、瞳孔、双侧足背动脉搏动、左桡动脉搏动、四肢皮肤颜色及温度、伤口敷料渗血情况•胸腔闭式引流接负压，留置尿管接抗返流尿袋循环系统护理血压的观察与护理*早期持续有创血压监测*保持正常而平稳的血压*使SBP维持在120mmHg，避免血压波动过大*禁止在左上肢监测血压*支架释放后可能将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血心率的观察与护理*观察心率、心律变化，心率控制目标值60-70次/分*使患者保持安静，尽量减少刺激*适量应用β受体阻滞剂循环系统护理循环系统护理•尿量的观察与护理•1、保持尿管固定、通畅。•2、观察尿量、尿色记录每小时尿量，尿量达到1－2ml/kg/h，保证有效肾灌注量，保证有效血容量。•3、尿道口护理Bid。呼吸道护理重点监测项目*呼吸频率、节律、SPO2*血气分析*呼吸机工作情况*肺部体征呼吸道护理护理措施*观察呼吸频率、胸廓起伏、两侧呼吸音，根据血气、X线检查及时调整呼吸机参数。*保持呼吸道通畅，当出现吸痰指征时给予吸痰，吸痰时严密监测血压、心率、呼吸、SPO2变化呼吸道护理*气管插管内吸痰•吸痰指征：a、喉头痰鸣音明显b、SPO2下降c、呼吸音粗糙d、气道压报警，排除管路原因时•呼吸音听诊部位：左右锁骨中线、从下到上、左右对称。•吸痰管选择：直径小于气管插管50%•吸痰深度：长于吸痰管1—2cm•吸痰时间：＜15秒•稀释痰液：痰液粘稠者可向气管插管内注入少量无菌盐水•100%氧的供给：吸痰前后60秒•膨肺呼吸道护理预防肺部感染*加强翻身和雾化吸入*拔管后鼓励患者咳嗽、咳痰*指导深呼吸，练习吹气球压疮护理*评估•术后回室左、右足后跟分别出现3×2cm2、4×3cm2压红*护理措施•局部减压(充氧橡胶手套）、循环稳定后翻身*效果评价•48小时后左、右足后跟压红消褪压疮护理*评估•术后第三天因为患者躁动不安，导致右臀部皮肤出现2×2cm2破损，第四天时破损扩大至7×6cm2*护理措施•保持床铺清洁平整干燥经常更换受压部位生理盐水清洗局部后予安普贴保护创面，贴膜卷边、脱落、渗液时及时更换•卧气垫床，局部减压(充氧橡胶手套）、定时翻身•上报护理风险预警：皮肤破溃出现压疮可能*效果评价•目前右臀部皮肤破损为5.5×5cm2，创面红润密切观察左胸腔引流液的色、性状、量的变化并及时记录，定时挤压引流管，并妥善固定，注意有无出血征象。术后第一天发现院外带人的左胸腔引流管已堵塞，协助医生重置左胸腔引流管，之后引流通畅。引流管护理表现术后第1天出现躁动、挣扎术后第2-3天躁动不安、企图拔除各种导管拔除气管插管后间有乱语、神志恍惚可能原因心理及环境因素、失血性休克，脑组织缺血水肿、麻醉药、镇静药的使用精神症状与心理护理精神症状与心理护理护理措施•合理使用镇静剂：力月西、芬太尼、丙泊酚、奥氮平•给予保护性约束•合理使用降压药•心理护理：及时评估，适时讲解，给予患者信息支持•安全护理（加强看护、防坠床、防意外脱管）硝普钠*作用：扩张动脉、静脉作用，降压效果显著。*风险：低血压性休克、氰化物中毒--使用超过7天警防氰化物中毒，*对策：单独静脉通路正确给药；微量泵泵人，保持管路固定、通畅、防打折、扭曲；使用过程中观察患者神志。*禁止快速大剂量推入；*当血压难以控制时联合使用亚宁定；血压得到控制后，首先下调硝普钠泵；*进食后改口服降压药，几种特殊药物的护理镇静、镇痛、抗焦虑药物•吗啡：5-10mg肌注、静注风险：呼吸抑制对策：正确给药，当呼吸抑制时唤醒患者，气管插管患者方可静注•芬太尼：0.4mg稀释后泵人风险：麻药蓄积，代谢慢，苏醒延迟对策：交替使用丙泊酚（0.4g，代谢快）•奥氮平：2.5-5mg口服风险：嗜睡、头晕、直立性低血压对策：睡前卧位使用，安全活动指导饮食与排泄营养支持带管期间：胃肠外营养•由于术前有夹层破裂呈休克状态，术后考虑胃肠道应激反应，不主张早期留置胃管进行胃肠营养加重胃肠负担。（同时给予抑酸治疗，保护胃肠道。）•拔管后：早期予流质清淡饮食如米汤、米糊，逐渐过渡到普食,指导进食高蛋白、高热量、富含维生素食物。饮食与排泄•观察大便颜色、形状：有无黑便•失禁：•及时擦洗，保持局部皮肤干燥、清洁，•及时更换床单，使用成人尿片，提供食物安全，进食温热饮食，避免进食生冷食物，药物治疗。问题讨论1、主动脉夹层患者的血压控制范围？.2、低氧血症患者气管插管拔管时机？3、出现不可避免压疮时该如何应对？问题讨论1、主动脉夹层患者的血压控制范围？.理想血压维持在100-120/60-70mmHg血压高时应用降压药如硝普钠、亚宁定等；同时取得患者配合，保持情绪稳定，减少活动。血压低时，针对诱因采取相应措施：如下调降压药剂量，补液治疗。问题讨论2、低氧血症患者气