主动脉夹层细化分型孙立忠

主动脉夹层细化分型及治疗策略探讨阜外心血管病医院孙立忠1819年Laennec主动脉夹层动脉瘤1934年Shennan系统描述形态学特点1965年DeBakey提出分型1970年Daily提出Stanford分型背景发病率5－30例/百万人台湾42例/百万人死亡率StanfordA型夹层0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%2天2周3月5年背景StanfordB型主动脉夹层生存率背景0204060801001年5年10年内科外科主动脉夹层的传统分型背景我国主动脉夹层的特点总体发病率高青壮年发病多高血压病发病率高知晓率、控制率低经济水平有限卫生资源的分布不合理慢性主动脉夹层合并巨大和广泛的主动脉瘤得到治疗后预期寿命长于西方国家背景传统分型的几点不足只简单描述了病变部位不能精确反映病变程度只能粗略指导治疗不能精确指导手术方式的选择不能精确判断预后不完全符合我国国情背景研究目的探讨符合国情的分型方法探讨主动脉夹层的治疗策略选择治疗手段确定手术时机和手术方法判断预后根据原发破口位置、主动脉根部、弓部病变细化StanfordA型夹层分型依据主动脉弓部受累情况、降主动脉扩张范围细化StanfordB型夹层分型结合我院诊治经验探讨改良分型的可行性和优缺点研究方法第一部分StanfordA型主动脉夹层的细化分型和治疗策略探讨主动脉疾病中常见的灾难性病变手术效果较前明显改善预凝人工血管脑保护方法深低温停循环手术死亡率高（IRAD统计）总围手术期25.1%非稳定病例31.4%稳定病例16.7%StanfordA型夹层细化分型升主动脉替换术主动脉窦部、主动脉瓣成形术保留主动脉瓣的根部替换术(David术）主动脉根部替换术（Bentall术）StanfordA型夹层细化分型A型夹层主动脉根部手术的术式保留窦部升主动脉替换术主动脉窦部、主动脉瓣成形术操作简单手术时间短并发症少术后无需服用抗凝药物有二次手术的可能性25-45%再发夹层根部瘤样扩张主动脉瓣关闭不全StanfordA型夹层细化分型主动脉根部手术术式(一)保留主动脉瓣的根部替换术(David术）彻底切除主动脉根部保留自体瓣膜无抗凝相关并发症手术时间长操作复杂StanfordA型夹层细化分型主动脉根部手术术式(二)主动脉根部替换术（Bentall术）彻底切除主动脉根部和瓣膜手术技术难度相对较小术中风险不高长期抗凝，生存质量相对较差StanfordA型夹层细化分型主动脉根部手术术式(三)A型夹层采用最简单的术式（Bentall术）英国牛津的StephenWestabyDavid术的结果与Bentall术相似MatthiasKarckBentall74例David45例（AD4例）KlausKallenbachBentall64例David48例（均为AD）主动脉根部手术术式争论焦点StanfordA型夹层细化分型分型依据—根部病变的程度StanfordA型夹层细化分型A1型窦部正常型病理改变窦管交界和其近端正常无主动脉瓣关闭不全手术时机病情较缓手术方式升主动脉及其远端的替换预后方法简单容易操作围术期风险较小不用抗凝长期效果好StanfordA型夹层细化分型A1型：升主动脉及其远端的替换近端吻合口位于窦管交界上方StanfordA型夹层细化分型A2型根部中度受累型病理改变主动脉窦部直径小于3.5厘米夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻—中度主动脉瓣关闭不全StanfordA型夹层细化分型手术时机出现并发症需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式主动脉窦或瓣成形David手术预后手术难度大技术操作复杂手术风险较大不用抗凝生存质量较高有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A2型根部中度受累型StanfordA型夹层细化分型A2型根部成形StanfordA型夹层细化分型StanfordA型夹层细化分型David手术（A2型）病理改变窦部直径大于5厘米或3.5--5厘米但窦管交界结构破坏有严重主动脉瓣关闭不全A3型根部重度受累型StanfordA型夹层细化分型手术时机大多需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式Bentall手术预后手术风险相对较小需长期抗凝生存质量相对较差A3型根部重度受累型StanfordA型夹层细化分型A3型—主动脉根部替换术StanfordA型夹层细化分型部分主动脉弓部替换术操作简单手术时间短再手术率高二次手术难度大全主动脉弓部替换术操作复杂手术时间长再手术率低全主动脉弓部替换＋象鼻技术二次手术难度相对小StanfordA型夹层细化分型A型夹层主动脉弓部手术术式传统象鼻手术StanfordA型夹层细化分型1983年Borst首次报道一段人工血管(“象鼻”)插入降主动脉为二期行降主动脉替换准备降主动脉真腔扩大假腔血流变缓部分病例可避免二次手术传统象鼻手术StanfordA型夹层细化分型StanfordA型夹层细化分型支架象鼻手术支架象鼻手术StanfordA型夹层细化分型自膨胀特性封闭血管内膜破口扩大真腔挤压消灭假腔对原发破口于降主动脉逆行剥离者尤为突出中期随访胸段降主动脉重塑支撑型人工血管“象鼻”优点StanfordA型细化细化分型分型依据—弓部病变C型—ComplexType（符合下列任意一项者）1、原发内膜破口在弓部或其远端夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征S型—SimpleType内膜破口在升主动脉不合并以上情况StanfordA型夹层细化分型临床意义—确定手术方式StanfordA型夹层细化分型C型—全弓替换+象鼻手术C型—全弓替换+象鼻手术StanfordA型夹层细化分型临床意义—确定手术方式StanfordA型夹层细化分型全弓替换+象鼻手术术前术后StanfordA型夹层细化分型全弓替换+象鼻手术术前术后StanfordA型夹层细化分型S型—部分弓部替换我院资料1994年1月至2004年12月StanfordA型夹层手术477例StanfordA型夹层细化分型升主动脉替换术212主动脉瓣或窦成形63David手术9Bentall手术193部分弓部替换术399全主动脉弓部替换＋象鼻手术78结果StanfordA型夹层细化分型体外循环时间132.88±46.94分钟心肌阻断时间77.77±46.94分钟深低温停循环时间14.32±15.03分钟住院死亡率4.61%并发症发生率14.47%结论StanfordA型夹层的细化分型有助于手术时机和适应证的选择指导制定手术方案对判断预后亦有指导意义StanfordA型夹层细化分型第二部分StanfordB型主动脉夹层的细化分型和治疗策略探讨传统治疗策略内科保守治疗出现并发症外科手术存在问题外科手术死亡率高32.1%内科保守长期随访结果不理想10年生存率30–55%新技术应用改变治疗策略介入治疗StanfordB型夹层研究背景如何改善B型夹层预后积极的干预治疗急性期治疗策略内科保守介入治疗外科手术介入治疗指征外科手术指征方法StanfordB型夹层研究背景降主动脉的扩张部位主动脉弓部有无受累StanfordB型夹层细化分型分型依据根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型B1型（降主动脉近端型）降主动脉近端扩张中—远端直径接近正常B2型（全胸降主动脉型）整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型）胸降主动脉和腹主动脉都扩张StanfordB型夹层细化分型分型依据—弓部有无受累C型—ComplexType夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部S型—SimpleType远端主动脉弓部未受累夹层位于左锁骨下动脉开口远端StanfordB型夹层细化分型改良分型的意义（1）—确定治疗手段B1S型介入治疗其余手术治疗StanfordB型夹层细化分型术前术后临床意义（2）—选择手术方法B1型部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术＋远端支架植入术B2型部分胸降主动脉替换＋远端血管成形术血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术B3型全胸降主动脉及腹主动脉替换术StanfordB型夹层细化分型部分胸降主动脉替换术StanfordB型夹层细化分型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术B1型StanfordB型夹层细化分型B1型—部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术术前术后StanfordB型夹层细化分型B2型—全胸降主动脉替换术B3型—胸腹主动脉替换术StanfordB型夹层细化分型临床意义（3）—选择体外循环方法所有BC型和部分B3S型—深低温停循环左股（髂）动、静脉插管鼻咽温降到18—20℃股动脉和人工血管双头灌注StanfordB型夹层细化分型B1S、B2S型—常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术”静脉肝素化左股动/静脉插入动脉灌注管动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器术野出血吸入储血器备用随时快速输血使阻断段远端得到灌注—股－股转流技术StanfordB型夹层细化分型临床意义（3）—选择体外循环方法我院资料1994年1月至2004年12月B型夹层231例StanfordB型夹层细化分型介入治疗103部分胸降主动脉替换术44部分胸降主动脉替换术＋成形术32胸降主动脉替换术21胸腹主动脉替换术31常温阻断60股－股转流24深低温停循环44StanfordB型夹层细化分型结果介入治疗死亡率1.94%并发症2.91%内漏9.71%外科手术常温阻断时间39.82±1.64分钟股股转流时间37.04±3.57分钟体外循环时间（DHCA)186.20±7.87分钟深低温停循环时间20.93±1.83分钟住院死亡率3.13%并发症发生率18.75%神经系统并发症10.94%结论StanfordB型夹层应积极干预治疗StanfordB型夹层的细化分型指导治疗方法的选择决定手术方式和体外循环方法降低手术的死亡率和并发症发生率StanfordB型夹层细化分型StanfordA型夹层根部病变的程度A1、A2、A3弓部病变C型、S型根据实际情况排列组合如A1CStanfordB型夹层降主动脉的扩张部位B1、B2、B3主动脉弓部有无受累C型、S型根据实际情况排列组合如B1C主动脉夹层细化分型小结谢谢