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主动脉球囊反搏南京市第一医院重症医学科章淬•主动脉球囊反搏(IABP)基本装置包括球囊导管、气源和反搏控制装置。导管安放在胸主动脉部位。•气囊容积15-40ml，充入气体一般为氦气和二氧化碳:比较安全，充气速度较快。•导管近端位于左锁骨下动脉末端，远端位于肾动脉以上。原理•当心脏舒张时气囊充气，心脏收缩时气囊放气。由此产生双重血液动力学效应：心脏舒张气囊充气使血流向前，提高舒张压和冠脉的灌注。气囊在心脏收缩之前放气降低收缩压（心脏后负荷）从而改善了左室射血。•全身重要器官血灌注增加：肾血流增加19.8％、肝35％、脾47％，循环稳定，微循环改善，尿量增加。•降低右房压及肺动脉压：右房压降低11％，肺动脉压降低12％，肺血管阻力降低19％，对右心功能也有一定的帮助和改善。适应症•治疗急性心肌缺血、心肌梗死•心源性休克•心脏术前心功能支持、术中不能脱离体外循环、术后低心排综合症或顽固室性心律失常•心脏移植前过渡，但如需等待数月之久，则是有害的。•其他：休克、心功能极差而须行普外科、妇科手术等•特殊情况下暂时辅助以增加脑血流•严重小儿心肌炎、心肌病等。禁忌症•主动脉瓣关闭不全•不可逆的脑损害、恶性肿瘤晚期•慢性终末期心脏病•主动脉瘤或夹层动脉瘤•主动脉或髂动脉本身有严重病理变化，球囊插入困难插管的常用方法•大多数情况下，采取经皮股动脉插管。利用Seldinger技术将气囊鞘置入股动脉，气囊在X线透视引导下沿着套管鞘到达左锁骨下动脉远端。如果没有X线透视，胸片可以来提示正确的位置。•主动脉球囊反搏(IABP)也可以通过股动脉切开进行插管。•球囊导管位置应拍胸片检查，并据以调整。如发现左上肢脉搏减弱或消失，可能是导管减弱左锁骨下动脉，应稍退出。如导管位置过低，有可能影响肾动脉血流，需调整。反搏技术•反搏的触发一般通过心电图，应选择T波低平，R波明显的导联触发反搏。应使球囊在T波顶部时充气，于QRS波前即刻放气。•通过动脉压力波触发反搏时应在主动脉瓣关闭出现重搏切迹时球囊充气，主动脉瓣开放前即刻放气。•球囊充气过早，主动脉瓣尚未关闭，充气的球囊阻碍心脏的排空，使心脏后负荷增加，心肌氧耗增加。•球囊充气延迟，舒张压升高不明显，冠脉血流增加不明显，使辅助循环的效果降低。•球囊放气过早的情形与充气延迟相似，球囊放气延迟的情形与充气过早相似。•辅助有效的表现：与对照血压比较，舒张压的明显升高是反搏有效的直接表现。大部分情况下舒张压高于收缩压。•辅助有效的其他表现：循环功能提高后的病情改善，包括心排血量增加、血压回升、心律失常缓解、心率恢复正常、尿量增加、血管活性药物用量减少、末梢循环改善等。撤离•血流动力学稳定12-24小时后，可减少球囊充气量，或改为2：1、3：1反搏。每次调整后，如血压不下降，中心静脉压、左房压正常，尿量30ml/h，神志清醒，反应敏捷，表明病情稳定，可以撤停。•停止反搏的观察时间不应超过1小时，以防动脉血栓形成。•当准备拔管时，必须纠正患者的凝血情况，如果可能应备好鱼精蛋白、新鲜干冻血浆、血小板等。•关闭气囊泵，拔导管。按压股动脉插管的远端部位，迅速拔出导管，瞬间让部分血液冲出创口。一般按压20-30分钟后，腹股沟应加压包扎或沙袋压迫止血，每小时观察远端动脉搏动。抗凝•肝素：0.5-0.8mg/kg,4－6小时一次。•低分子右旋糖酐：10－20ml/h,静滴或口服乙酰水杨酸0.3-0.5g，8小时一次，用于禁用肝素患者。•体外循环期间和术中、术后渗血多而心包纵膈引流管未拔除患者，可不用其他抗凝药。并发症•IABP的并发症发生率较高，系导管放置操作与导管留置所致，严重程度不一，严重者可导致患者死亡。（？）•常见的并发症：出血、血肿形成；下肢缺血；导管位置不正确；导管插入困难；球囊破裂；动脉穿孔与感染；•并发症：血小板减少；导管插入动脉夹层；误入股静脉：当血压80mmHg或心脏骤停时置管可能出现；室性心律失常：导引钢丝放入心室内所致；肾功能损害：球囊位置过低或型号过大，妨碍肾血流；球囊拔出困难：多由球囊下血栓形成，需血管切开取球囊。护理重点•ECG触发时，应选择Ｒ波向上的最佳导联，防止由于电极脱落或接触不佳而影响反搏效果，QRS振幅应＞０.５mv，若低于此标准应请示医生改变触发方式。•严密观察反搏效果，并监测患者心率，心律的变化，因心动过缓，过速及心律失常均会影响反搏效果。•检查置管侧下肢动脉搏动，皮肤的色，温度并与对侧比较。下肢缺血的表现有肢体苍白、疼痛，肌肉痉挛，足背动脉搏动减弱或消失。•左上肢脉搏减弱或消失，可能是导管过深影响左锁骨下动脉供血。•观察穿刺部位，若被血尿污染，及时换药。•置管后出现不可解释的低血容量、低血压，患者诉腰背部疼痛结合置管操作不顺利应考虑动脉穿孔。•体位＜30度，避免屈膝，屈髋，以防球囊打折，以及导管上移。注明IABP外露的长度。但可做脚关节的活动及翻身侧卧，以减轻不适及末梢血栓的形成。•如出现球囊管内血液流出并伴顽固低搏压，高度怀疑球囊破裂，必须通知医生。•若尿量突然减少，要注意是否为心输出量减少、缺血、尿管受阻或肾动脉被导管充气时堵住，应立即处理。•掌握触发方式：正常情况下心电图触发病人有起搏心率时，可用起搏触发；心电图不能有效触发时，可改用压力触发；发生室颤时，改用内置触发。•了解各类报警：触发，漏气，导管位置，驱动装置，低反搏压，氦气不足等。•在IABP放置后家属第一次访视时，需充分给予解释及说明，使家属帮助病患，予病患心理支持。•必要时给予适当的约束或镇静剂。总结•主动脉球囊反搏是循环支持的有效手段之一。•反搏效果取决于导管位置、反搏时相的调节。•有一定的并发症，在反搏过程中需要密切观察和护理。谢谢！