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心电向量图操作步骤、分析与诊断基础知识华阳仔心电向量图是诊断心血管疾病的一个重要检查手段。自临床应用以来，充分证明这种辅助诊断手段有很大的价值。心电向量图表示的是某一瞬间心脏除极与复极的心电向量的变化。用它来解释心脏的电激动更接近心脏电活动的实际情况，同时可以完满解释心电图波形变化的机理。心电图仅能表示心脏电流大小与正负变化，所以称数量心电图；而心电向量图不仅能反映心电大小，还能解释瞬间的方位变化。随着电脑的发展，利用高新技术，心电图向量检查得到了长足的发展，可以从时间域、空间域和瞬时空间域（泪点或时标），整体、直观细致地表达出三位一体的心脏生物电空间解剖部位、传导系系统顺逆时相和心肌结构与相应的生物电扩布特点，更有利于临床应用。但由于心脏超声等其它临床检测手段的逐步完善，很多心电图已经不用向量检查就可确诊，所以心电学界对向量检查不够重视。目前心电向量图的应用主要限于不典型的下壁、间壁及后壁心肌梗死、不典型的束支传导阻滞（左右束支、间隔支、左前分支、左后分支）、假性电轴偏移、预激综合征的诊断及宽QRS性心动过速的鉴别诊断仍然有很大的帮助，对室上嵴型R`、右胸导联Ｊ波与不完全性右束支阻滞的鉴别诊断也有较大的价值。作者为了普及心电向量图的知识，特编写本教案与大家共同学习。一、电极安放：先做一次常规心电图，以便参考，然后按Frank导联定好背部与前胸第五肋间对应正中线上的M点，将V5的电极放到该处，再在同一横面水平分别把V1放在右腋中线（I点）,V2放在前正中线（E点）,V4放在左腋中线上（A点）,V3放在V2与V4中点（C点）,V6放到右側颈项部离中线约1厘米处（H点）,最后放四肢电极（左下肢为F点）。(以下按北泠Cardio100型心电工作站为例,部分病例为美高仪工作站）二、采集资料：安放好电极后，再按不同机型的程序进行资料采集（勿复盖前面病人的资料）。采集时X、Y、Z轴的心电图基线必须平稳，如基线不平稳要检查电极是否松脱或病人肢体活动，并给予纠正。一般仪器采集15秒钟后自动结束该程序进入下一步。三、回放：采集资料后一般将采集的15秒的正交心电图全部回放一次，观察3秒钟以后第几秒心电图基线最平稳，以便截取P、QRS、T波受干扰最少的那次心搏作为本次分析、测量的目标。确定目标心搏后再次回放，截取前面确定的目标心搏，回车，进入下一步（波形划分）。本图为回放至第5秒停止回放时的实时图。P、QRS、T环起止未分清，呈颜色一致互相连接的曲线。四、波形划分：波形划分即在除极向量曲线上分别划定P、QRS、T波的界限或宽度。注意1、所选的除极向量曲线P、QRS、T曲线起止点应清晰。如不清晰需另选一个受干扰最少的P、QRS、T波心电图分析。2、必须准确划分P、QRS、T波的起点与终点。如以下图形：（波形划分后回车得出三面向量图）波形划分最关键的是QRS终点的确定，象本图如按早期复极综合征的观点J点应划到X轴的终末R`波顶点，实际上此时三轴除极向量曲线均未回到基线，故应划到三轴交点才正确。波形划分后回车得出不同颜色的P、QRS、T环图。此图X与Z轴均有小终末r`向量，划法与前图相同，T波起点较难确定，一般取T环明显变密点为起点。五、打印：波形划分后退出该程序即自动进入打印程序。打印前一般先在放大情况下分别观察P、QRS、T环是否异常，得出初步印象并确定打印倍数。然后分别打印有参数各面心电向量图与P、QRS、T环分开记录的各面向量图。后者打印比例一般取0.5mV=2cm。特殊情况下比例可取0.25mV=2cm使初始向量更清晰。六、分析打印好向量图片后，即进行各面P、QRS、T环的形态（正常形态，环体光滑；异常形态，环体呈8字形、局部扭结、蚀缺、泪点密集等）、运转方向（顺钟向与逆钟向转），主体环、最大向量、初始向量、终末向量的方位、时限、电压等分析。（一）、分析依据：1、度数标记：一般有两种（1）Helm法：座标中X轴左侧为0度，按顺时针方向把圆周划分为360度；（2）心电图法：座标中X轴左侧为0度，右侧为+180度或-180度，坐标中Y轴上方为+270度或-90度。座标中Y轴下方为+90度。2、方位标记：一般按几何学分法，将三个面的方位分成四个象限，分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ象限，也可按实际方位分为左上，左下，右上，右下，前上，后下等。诊断描述时，主体环、初始或终末向量、ST向量等常要说明其方位。ⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅡⅡⅡⅢⅢⅢⅣⅣⅣ额面右侧面横面3、等电点：（1）E点：P环起点为E点。它是P环前稳定不动时形成之点。相当于心电图的T-P段。(2)O点：QRS起点为O点，亦称为原点。相当于心电图的P-R段基线。(3)J点：T环的起点为J点。正常情况下三点重叠一起，由于QRS环是向量分析重点，习惯上把O点作为座标轴心的参考点。此为图38-2放大8倍的横面向量图，P、QRS、T环清楚，初始与终末向量泪点清晰可数。4、定量分析基础：（1）泪点：时间标记把电子束的光亮遮断形成的辉点即泪点。若电子束每秒遮断500次（部分仪器为400次），每个泪点相当2毫秒。泪点的钝头表示运行方向，尖端表示运行的后方。向量环起始与终末处泪点较小且较密集，分别为初始向量与终末向量，J向量与T向量泪点更密集，环体泪点清晰可数。离心支回心支（2）振幅：一般1mV=20mm，打印时0.5mV=20mm。（3）QRS环分析相关标测线：最大QRS向量，最大向上向量，最大向下向量，最大向左向量（左向力），最大向右向量（右向力），最大向前向量（前向力），最大向后向量（后向力）及初始或终末向量的各个方向的向量。本图定标电压为1mV=40mm。测量最大向量为80mm，转换成电压为2.0mV。回心支F-额面回心支离心支H-横面S面（右侧面）离心支回心支S-右侧面5、分析内容：(1)P环：前半部代表右房除极，后半部代表左房除极，它的中段为左右房除极向量的重叠。起始向量向前下略偏左(P1向量),代表右房激动。以后转向左下稍偏后(P2向量),代表双房激动。最后向量指向左后下（P3向量）。P环形态不规则，一般长度大于宽度，任何一面P环最大向量均＜0.2毫伏，时限＜110毫秒（放大观察或看报告数据）。FSH图49P环，1：16本图E点不在正中点。图49P环，1：16本图E点不在正中点O点O点O点E点E点E点离心支离心支离心支回心支回心支回心支额面右侧面横面例262图P环放大16倍E点E点E点O点O点O点回心支回心支回心支离心支离心支离心支额面横面右侧面(2)QRS环：主要分析环体形状正常还是异常，有无畸形、扭曲、蚀缺，环体是否光滑，环体大小、长短、宽度、各方位面积；各部的方位与运行速度。三个面环体的转向（顺钟向-CW或逆钟向-CCW转），呈8字形（小环须占长环的1/4以上）者是先顺后逆或先逆后顺；最后确认符合那种异常向量图象。正常QRS环无畸形、扭曲、蚀缺，环体光滑。初始15毫秒内、终末最后20毫秒内运行缓慢，QRS环最大时限〈100毫秒（小于110毫秒较合理）。R向量三个面均＜2毫伏。横面：环体光滑，呈逆钟向转，圆形、扇形或三角形，长度大于宽度。成人QRS环的1/3（或更少）位于X轴之前，个别正常变异（矮胖者）例外。绝大部分初始15秒指向右前方，但20毫秒一定指向左前方。正常终末向量50%位于右后方，右后方面积＜20%。最大向量一般在左后方。横面最大向量终末向量初始向量离心支回心支前右左后此为A型预激横面向量图：环体呈顺钟向转位，初始向量指向左前，54ms内泪点密集，大部分环体在左前，故胸导联QRS主波方向均向上。此为A型预激的右侧面向量图：环体呈逆钟向转位，初始向量指向前下，呈S样弯曲，初始向量54ms内泪点密集，大部分环体在前上，故胸导联QRS主波方向均向上。此图为前面A型预激综合征向量图的12导联心电图，各导联QRS起始处均有典型的δ波，V1-V5导联QRS主波方向向上，δ波方向也向上。额面：环体呈柳叶或扁圆形，形态及转向常随心电位置不同而异。当R向量〉60度时，一定顺钟向转，R向量＜+20度则逆钟向转。R向量在40~60度之间环体可不展开或呈8字形，或可顺可逆。当顺时钟向转时，初始向量指向右上或左上，20毫秒一定位于X轴之下；当逆时钟转时初始向量指向右下或左下，20毫秒应位于Y轴左侧，右下面积＜总面积的20%，R向量一般指向左下方。此额面向量图环体呈柳叶状，初始向量指向正上方，顺钟向转，终末向量在右上。额面额面最大向量电轴约59度离心支回心支额面离心支回心支最大向量ْ此额面向量图环体呈椭圆形，环体光滑，初始向量指向左下，呈逆钟向转位，R向量约-4度（额面电轴），环体大部分在X轴左上方，20毫秒前在左下方，终末向量在右上为主，终于左上。右侧面：环体多卵圆形、长形或8字形，呈顺钟向转。初始15毫秒应指向前上方或前下方，最大向量指向下后方。此右侧面向量图呈长扇形，环体光滑，初始向量指向前上，18毫秒后转向前下指向后下，大部分环体在后下，终末向量大部分在后上，终于前上。右侧面终末向量初始向量上前下离心支回心支最大向量此为异常右侧面向量图。环体呈长条形，或茄子状，环体光滑，绝大部分环体在Z轴下方，初始向前向量消失，指向后下，终末向量在后上。右侧面上前下后最大向量回心支离心支(3)T环：T环总体运行速度迟缓。正常T环转向及最大方位与QRS环多数基本一致，妇女与儿童T环可指向左后，而使TV1~V3倒置。T环呈卵圆形，有时是8字形或重叠成线形，轮廓光滑。最大向量应＞1/4R向量、但不应大于R向量。T环多长而窄，长/宽（L/W)＞2.5。QRS—T夹角（R-T夹角）各面均不应＞+75度，侧面可稍大一些，但＜+120度，额面最小，应＜+40度。例155图正常T环，离心支泪点密集，回心支泪点稀疏,显示T波升支缓慢降支陡峭。放大16倍离心支回心支回心支离心支离心支回心支右侧面额面横面R-T夹角增大：额面约100度，（正常小于40度）横面约150度（正常小于75度），两个基本点面T环长/宽小于2.5。额面右侧面横面T环异常：此为127-2T环放大图，两个面长/宽小于2.5,升支与降支泪点密度一致。（1：16）离心支离心支离心支回心支回心支回心支横面额面右侧面(4)ST向量：QRS环终点没有回到原点就产生ST向量,即0-J向量。此时QRS环呈开放状态。一般ST向量较小，振幅＜0.1毫伏，当ST向量增大时需要测量ST向量的方位和振幅。有大J波者，可有明显的J向量。如图例86-1。左右前后横面该图是近期前间壁心肌梗死的横面向量图。其心电图V1-V3导联还较明显呈凹面向上抬高。该横面向量图的J点在Z轴上，离X轴6mm处（6mm=0。2mV-----30mm=1mV），这6mm的线段就是ST向量。陈旧性前间壁心肌梗死心电图陈旧性前间壁心肌梗死向量图横面额面右侧面V1、V2呈QS型，V3导联R波电压小于0.3毫伏，为右胸导联R波递增不足右侧面额面横面心电向量图向前向量存在，不符合前间壁心肌梗死下壁导联异常Q波，电轴极度右偏，胸导联呈顺钟向转，临床可疑阵旧性下壁心肌梗死F横面额面右侧面F面初始向量指向左下，环体光滑无蚀缺，无局部扭结，电轴极度右偏不符合下壁心肌梗死额面放大额面向量图显示：初始14毫秒向量指向左下方，不符合下壁心肌梗死的向量图特征此图为心房纤颤伴下壁导联异常Q波，临床可疑陈旧性下壁心肌梗死额面心电向量图初始向量指向左上，初始向上向量的电压、时限及左向力均符合下壁心肌梗死典型的完全性右束支阻滞心电图88-2图：典型的完全性右束支阻滞除极向量曲线图。X轴有增宽挫折的终末S向量，Z轴有宽大的终末R`向量。88-2横面向量图：初始向量及离心支走向正常，约42毫秒突然快速转向右前，62毫秒后明显传导延缓，泪点密集，延缓时限64毫秒，在右前形成附加环。放大1：8。V1导联呈rSr`型r`大于r，S1与SV5无明显增宽，常常诊为不完全性右束支阻滞常规第五肋间心电向量图不符合不完全性右束支阻滞终末向量特征，终末延缓小于30毫秒。上一肋间心电向量图终末向量在右前上，横面终末向量在右前，传导延缓达34毫秒，应诊为非典型性不完全性右束支阻滞。V