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慢性化脓性中耳炎何俊讲师[目的要求]1.掌握临床特点及诊断要点，结合病理掌握分型与临床表现、预后及处理原则。2.熟悉胆脂瘤型中耳炎的典型症状，诊断要点和及时手术治疗的重要性。3.了解手术方法（乳突凿开术和乳突根治术），了解听力重建术的适应证。急性中耳化脓性炎症病程超过6-8周时，病变侵及中耳黏膜、骨膜或深达骨质，造成不可逆损伤，常合并存在慢性乳突炎，称为慢性化脓性中耳炎。反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为主要的临床特点。病因1、急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗，或细菌毒力强,患者的抵抗力低,病变迁延至慢性，此为常见原因。2、咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多，但其确切关系尚不清楚。病因3、鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作。4、急性传染病,合并有慢性病，或营养不良及贫血等，如猩红热、麻疹、肺结核等，特别是婴幼儿，造成机体抵抗力下降,免疫能力低下，使急性中耳炎易演变为慢性。致病菌常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，绿脓假单胞菌，以及变形杆菌、克雷伯杆菌等。值得注意的是：1.病程较长者，常出现两种以上细菌的混合感染；2.常见致病菌可因地区不同而异；3.经过一段时间后致病菌种可发生改变；4.需氧菌与无芽孢厌氧菌的混合感染正受到关注，个别病例可出现真菌的混合感染。病理及临床表现传统上将本病分为三型：单纯型、肉芽骨疡型和胆脂瘤型。病理及临床表现1、单纯型：最多见。病理变化主要为鼓室黏膜充血，增厚，圆形细胞侵润；杯状细胞及腺体活跃。临床特点：间歇性耳流脓、不臭，量多少不等；鼓膜穿孔位于紧张部，中央性穿孔；轻度传导性聋；CT无肉芽及胆脂瘤。病理及临床表现2、骨疡型：病变超出黏膜组织，多有不同程度听小骨坏死，伴鼓环、鼓窦或鼓室区域骨质破坏。听力明显下降，有时可伴有头痛和眩晕，小儿患者乳突发育严重受影响，呈硬化型。临床特点：耳持续性流脓、常带臭味，量不多；鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失；较重的传导性聋；鼓室内有肉芽或息肉形成。CT可见:上鼓室、鼓窦及乳突有软组织阴影和骨质破坏。病理及临床表现3、胆脂瘤型：胆脂瘤是由于鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮经穿孔向中耳生长堆积成团块，其外层由纤维组织包围，内含脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶，故称为胆脂瘤，非真性肿瘤。形成机制：袋状内陷学说，上皮移入学说。病理及临床表现（3）胆脂瘤型临床特点：长期耳流脓，脓量多少不等，有时带血丝，有特殊恶臭；鼓膜松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔；听力损失可轻可重，晚期可为混合性聋或感音神经性聋；鼓室内可见灰白色鳞屑状或豆渣样物。CT：上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏，边缘多硬化浓密、整齐。单纯型骨疡型胆脂瘤型流脓的时间特点多为间歇性持续性多持续，脓量少或穿孔为痂皮锁堵时为间歇性分泌物性质粘液性或粘脓性，无臭脓性，间混血丝，有臭气脓性、恶臭听力一般轻度传导性聋多为较重传导性聋，也可为混合型可轻可重，晚期为混合型聋鼓膜及鼓室紧张部中央型穿孔，鼓室粘膜光滑或轻度水肿，听骨链多完好或有部分锤骨柄坏死紧张部大穿孔或边缘性穿孔，或松弛部穿孔，鼓室内有肉芽或息肉，听小骨有不同程度坏死边缘性穿孔，可见豆渣样或灰白色鳞屑状碎片。上鼓室骨壁有破坏或肉芽突出，外耳道后上壁可塌陷影像学检查无骨质破坏鼓室、鼓窦、乳突内有软组织影中耳有骨质破坏，边缘浓密、锐利，腔内密度增高，听小骨部分或完全破坏并发症治疗原则一般无并发症局部用药为主，久治不愈者可行鼓室探查术可引起颅内外并发症局部用药或行肉芽或息肉刮除术，无效者行乳突根治术常引起颅内外并发症尽早行乳突根治术鉴别诊断1、中耳癌：多为鳞癌，好发于中年以上患者。耳内有血性分泌物及肉芽，伴有耳痛，可出现同侧周围性面瘫及张口困难，晚期有第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经症状。患者有长期的耳流脓史。检查见外耳道或鼓室内有新生物，触之易出血。CT可见骨折破坏。病检可确诊。鉴别诊断结核性中耳乳突炎：常继发于肺结核或其他部位的结核病变。起病隐袭，多无耳痛，脓稀而有臭味，听力下降明显。检查时可见鼓膜水肿苍白，有时见苍白色息肉样组织，可有多个穿孔。病变发展可使骨部外耳道形成肉芽，或乳突部出现瘘管，成人常出现面瘫，小儿可有颈淋巴结肿大。X线片显示乳突毛玻璃样骨质破坏或死骨形成。脓液涂片或培养可找到结核杆菌。如有肉芽可取之做病理切片检查，可显示典型的结核病变。治疗原则：消除病因，控制感染，切除病灶，通畅引流，以及尽可能恢复听觉。（1）病因治疗：及时治愈急性化脓性中耳炎，促使鼓膜愈合；积极治疗上呼吸道疾病。治疗（2）局部治疗：包括药物治疗和手术治疗。a．单纯型：局部用药为主。b．骨疡型:引流通畅者，局部用药为主，定期复查；引流不畅或疑有并发症者，须行乳突根治手术。c．胆脂瘤型：尽早行乳突根治术，清除病灶，预防并发症。2004年5月，在西安全国中耳炎会议上，讨论提出了我国中耳炎手术的分型，即将中耳炎手术分为鼓室成形术、乳突病变切除术、乳突病变切除加鼓室成形术三种类型。其中鼓室成型术是以重建中耳传音结构以提高听力的手术，而乳突病变切除术是以清除中耳、乳突病灶为目的的手术。乳突根治手术目的1、彻底清除鼓室、鼓窦及乳突腔内的胆脂瘤，肉芽、息肉以及有病变的骨质和黏膜等；2、重建听力，术中尽可能保留与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨，残留鼓膜、咽鼓管黏膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上一期或二期重建听力。3、力求干耳；4、防止耳源性颅内外并发症的发生。乳突根治手术适应症：（1）胆脂瘤型中耳炎破坏范围广泛及慢性化脓性中耳乳突炎骨质破坏已无重建听力条件，如合并感音神经性聋、咽鼓管功能无法恢复者。（2）胆脂瘤型中耳炎合并耳源性颅内并发症、岩锥炎、化脓性迷路炎、面神经麻痹等，不适宜施行听力重建术者。（3）结核性中耳乳突炎伴骨质破坏或死骨形成者。（4）中耳乳突肿瘤未能彻底清除，如颈静脉球体瘤、面神经纤维瘤、中耳癌。听力重建术（一）①尽可能将听力恢复到应用水平。②不造成其他功能障碍(如面瘫、经常眩晕等)。③消除感染灶并获得干耳，主要指中耳炎病例。听力重建术（二）由于人类听觉生理的复杂性，临床大量应用的手术方法是以恢复或重建声波由外界传入内耳的通路为目的。即仅解决机械性的传导作用。包括各种类型鼓室成形术和镫骨手术等，主要治疗传导性聋。涉及到将声波的机械性振动转变为神经冲动，进而使人有声音的感觉和语言的理解，目前尚无切实可行的治疗方法。人工耳蜗埋植术可将声音转化为电脉冲，使聋人能感知声音，但不能理解语言，属临床试验阶段，其实用价值尚待研究。听力重建的手术种类及适应症1、外耳道成型术。炎症、外伤或先天畸形致成的外耳道狭窄或闭锁的手术矫治。2、鼓膜修补术。多种移植物曾被用作鼓膜穿孔修补，如耳道或耳后皮片，软骨膜、骨膜、颞肌筋膜、静脉以及异体鼓膜等，以筋膜成活率最高，采用最多。3、鼓室成型听骨链重建术。重建缺失、中断或固定的听骨链，以恢复鼓膜至镫骨底板或卵圆窗的连接，可利用残存听骨、乳突皮质骨、耳屏软骨、异体听骨及各种有机或无机材料制成的赝复物行部分或全部赝复体重建术。听力重建的手术种类及适应症4、镫骨手术。可行镫骨底板切除、底板开窗或全镫骨切除赝复体植入术，以治疗耳硬化症、鼓室硬化症或先天畸形致成的镫骨固定。5、内耳开窗术。最早用于治疗耳硬化症，于水平半规管作一骨窗，以利声波传入内耳，适用于病变严重不适合镫骨手术，或术后再固定，以及部分先天畸形卵圆窗缺如患者。耳源性颅内外并发症[目的要求]了解病因及感染扩散途径、分类、诊断、治疗。[讲课时数]0.5学时[教学方法]讲授法[教学手段]多媒体教学急、慢性中耳乳突炎极易向邻近或远处扩散，由此引起的各种并发症，称为“耳源性并发症”。分为颅内和颅外两类。最危险的是颅内并发症，常常危及生命。病因1、骨质破坏严重最常见中耳胆脂瘤2、机体抵抗力差糖尿病、结核病、长期营养不良3、致病菌毒力强感染扩散途径1、通过骨壁缺损区扩散2、经解剖通道或未闭骨缝扩散3、经血行途径扩散分类1、颅内并发症：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、乙状窦血栓性静脉炎。2、颅外并发症：耳后骨膜下脓肿、耳下颈深部脓肿、岩尖炎、岩锥炎、迷路炎、周围性面瘫等。诊断1、中耳炎患者出现精神萎靡，尤其是出现表情淡漠，常常是耳源性颅内并发症的首发症状。2、慢性化脓性中耳炎，脓液突然减少或突然增多，同时伴耳痛、持续性头痛及全身不适，发热等。诊断3、脑膜刺激症状、颅内压增高表现、脑神经麻痹表现及中枢局灶性定位体征，眼底改变、腰穿及脑脊液改变。4、乳突区红肿压痛、颈部呈硬条索状。5、X线和CT见有乳突骨质破坏。治疗原则1、乳突切开术2、抗生素3、脓肿处理4、支持疗法5、对症治疗颅内并发症[目的要求]1.熟悉各种颅内并发症的发展途径，常见的颅内并发症的种类与临床表现及与其他学科某些疾病的鉴别要点。2.熟悉耳源性脑膜炎、脑脓肿与乙状窦血栓性静脉炎的临床表现、诊断与处理原则。[讲课时数]0.5学时硬膜外脓肿感染途径通过炎症引起骨壁的缺损进入颅内，在硬脑膜与骨板间形成脓肿。硬膜外脓肿临床表现小时无特殊症状和体征。较大时有病侧头痛。若脓肿大，可有颅内压增高或压迫局部脑实质，则出现全头痛，并有相应的脑膜刺激征或局灶性神经定位体征。若脓肿位于岩尖，可有岩尖综合症和轻度面瘫。岩尖综合症：颞叶岩尖部的炎症、肿瘤、骨折等病变损伤三叉、外展、面、听等脑神经的综合征。三叉神经半月节紧贴于岩尖前面，常首先受累，引起同侧眼、面部疼痛麻木，角膜反射消失，三叉神经小脑幕支受累头痛可放射到后枕部。外展神经在岩尖上穿过岩蝶韧带，也受累及，出现复视，眼球外展不全和内斜视。面神经和听神经在岩骨后面内听道口进入岩骨，受波及而发生同侧周围性面瘫和神经性耳聋。硬膜外脓肿治疗一经确诊，应立即行乳突探查术。耳源性脑膜炎临床表现1、全身中毒症状高热、头痛、喷射状呕吐。体温可达39-40℃。2、颅压增高征剧烈头痛，可伴有精神及神经症状。出现脑疝时有相关的脑神经麻痹。晚期可见潮式呼吸。可因脑疝出现呼吸循环衰竭而死亡。3、脑膜刺激征颈抗强直，角弓反张。克、布氏症阳性。浅反射减弱，深反射亢进。4、脑脊液改变压力升高，混浊。蛋白含量升高，糖含量降低。细菌培养阳性，以耳培养一致。耳源性脑膜炎鉴别诊断1、流行性脑膜炎：流行季节、流行病史，皮肤、黏膜瘀斑和出血点有助鉴别。细菌培养，流脑为脑膜炎双球菌。2、结核性脑膜炎：起病缓慢，多有结核性中耳炎和其他部位的结核灶。脑脊液培养有助诊断。抗酸染色可见结核杆菌。3、良性复发性脑膜炎：多见小儿，症状轻，以复发。脑脊液中有上皮细胞和单核细胞。耳源性脑膜炎治疗1、抗感染2、原发灶处理在全身情况允许下，急诊行乳突切开术。3、支持疗法保持水电解质平衡，颅压高时降颅压。耳源性脑脓肿感染途径细菌通过骨质破坏的鼓室盖、鼓窦盖导致大脑颞叶脓肿，多为单发性。经乳突天盖或乙状窦骨板缺损，侵入后颅窝形成小脑脓肿。血行传播引起多发脑脓肿。耳源性脑脓肿临床表现1、初期（起病期）：轻微脑膜刺激征。寒战、高热、头痛、恶性呕吐及轻微颈强直。2、潜伏期（隐匿期）：轻度不规则的头痛、乏力、反应迟钝、食欲不振、不规则低热、精神抑郁、少语、嗜睡或易兴奋。耳源性脑脓肿临床表现3、显症期1、一般症状：表情淡漠、反应迟钝，甚至嗜睡为首发症状。可有午后低热或高热。2、颅内高压症状：头痛多于病侧、常有夜间加剧而惨叫不止。喷射性呕吐。不同程度的意识障碍。脉搏迟缓，与体温不一致。视乳头水肿。频频打哈欠、无意识动作，性格与行为改变。耳源性脑脓肿临床表现大脑脓肿：命名性失语症，同侧偏盲。小脑脓肿：共济失调，站立不稳。4、终末期：死亡。耳源性脑脓肿诊断1、颅脑CT或MRI检查。2、眼底检查视乳头可出现水肿。耳源性脑脓肿鉴别诊断脑