慢性咳嗽病因分析

慢性咳嗽的病因分析太仓中医院呼吸科吕红2目录慢性咳嗽的现状慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽的少见病因全国多中心慢性咳嗽病因调查（2009.3-2010.3）明确国内各个地区慢性咳嗽病因分布特征及规律，为国内慢性咳嗽的临床诊治及研究提供依据。慢性咳嗽：国外占咳嗽的14-23%，呼吸科门诊量的10-38%；影响患者的日常工作和生活质量；治疗上无针对性，药物不良反应；增加身心负担和医疗费用。国外现状：Irwin首先建立了咳嗽解剖学诊断方法。常见病因为各家报导有差异，最常见为后鼻漏综合征、咳嗽变异型哮喘和胃-食管反流性疾病。大部分(86-98%)治疗后咳嗽可缓解或消失。制定了慢性咳嗽的初步指南（2004）咳嗽的发生机制。慢性咳嗽总体病因分布（n=764）32.6%18.60%17.30%13.20%4.60%13.70%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%CVAUACSEBACGERCOTHERSCAUSES%常见慢性咳嗽的病因（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南20099CVA是中国成人慢性咳嗽的首要病因11.LaiK,etal.Chest.2013;143(3):613-20.数据来源于国内一项前瞻性、多中心试验，通过矫正诊断方法调查评估中国5大区的慢性咳嗽患者；调查季节、地域、年龄和性别对慢性咳嗽类型的影响。结果：当前研究评估704名成人患者包括315名男性和359名女性；604名（90.9%）患者的病因为慢性咳嗽。最常见的病因包括CVA32.6%，UACS18.6%，EB17.2%和AC13.2%。国内一项前瞻性、多中心试验显示1：CVA占中国慢性咳嗽原因的近1/3咳嗽变异性哮喘（CVA）定义：CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽。CVA和典型哮喘诱导痰嗜酸细胞和ECP水平比较Allergy2004:59:1055–1062咳嗽变异性哮喘的气道炎症NakajimaT,AllergolInt.2006;55(2):149-55CVA的气道反应性和咳嗽敏感性0.11.0101001000乙酰甲胆碱（mg/ml)AHR气道阻力哮喘CVA正常哮喘发作阈值激发试验（＋）CVA的气道反应性曲线14CVA可能发展为典型哮喘，尽早治疗极为重要成人CVA患者至少30%会在数年内发展为典型哮喘3Fujimura等研究中，在中位3.7年后随访显示，未予治疗的20例患者中，发展为哮喘的比例是30%（6/20）4。Matsumoto等研究中，仅给予支气管扩张剂的22例患者中，4年后发展为哮喘的比例是45.5%（10/22）5。3.席寅,等.中华哮喘杂志(电子版).2011;5(3):150-5.4.FujimuraM,etal.Thorax.2003,58:14-18.5.MatsumotoH,etal.JAsthma,2006,43:131-135.15ACCP指南：慢性咳嗽患者需要密切关注是否存在CVA•Background:Asthmaisamongthemostcommoncausesofchroniccoughinadultnonsmokers.Althoughcoughusuallyaccompaniesdyspneaandwheezing,itmaypresentinisolationasaprecursoroftypicalasthmaticsymptoms,oritmayremainthepredominantorsolesymptomofasthma.Thelatterconditionisknownascough-variantasthma(CVA)•Conclusions:Asthmashouldbeconsideredasapotentialetiologyinanypatientwithchroniccough,becauseasthmaisacommonconditionthatiscommonlyassociatedwithcough.•Inapatientwithchroniccough,asthmashouldalwaysbeconsideredasapotentialetiologybecauseasthmaisacommonconditionwithwhichcoughiscommonlyassociated.Qualityofevidence,fair;netbenefit,substantial;gradeofrecommendation,A•哮喘是导致非吸烟成人慢性咳嗽最常见的病因。•咳嗽常伴随呼吸困难和喘息，它可能是典型哮喘的前兆症状，也可能为哮喘的主要或唯一症状。后者被称为咳嗽变异性哮喘(CVA)。•对于所有的慢性咳嗽患者，都应当关注其潜在病因是哮喘（A类建议，强力推荐）66.DicpinigaitisPV.Chest.2006(Supplement);75S-79S.CVA诊断及治疗中国咳嗽指南2009CVA诊断标准慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA诊断及治疗中国咳嗽指南2009CVA的治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。常见慢性咳嗽的病因（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南2009鼻后滴流综合征&上气道咳嗽综合征鼻后滴流综合征：PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。上气道咳嗽综合征由于无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。上气道咳嗽综合征(UACS)UACS是引起慢性咳嗽的常见症因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征（UACS）还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。中国咳嗽指南2009UACS诊断标准及治疗诊断标准以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感鼻部、咽喉基础疾病史针对鼻部、咽喉疾病治疗咳嗽缓解治疗非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎全年性鼻炎普通感冒第一代抗组胺药及减充血剂中国咳嗽指南2009PNDS治疗依据导致PNDS的基础疾病而定。变应性鼻炎鼻腔吸入糖皮质激素口服或吸入第二代抗组药可选用酮替芬等其它抗过敏药短期口服激素常见慢性咳嗽病因（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南2009EB定义与临床表现一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因,主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色粘液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。中国咳嗽指南2009EB的诊断慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量粘痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。中国咳嗽指南2009EB的治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250～500g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20mg，持续3～5d。常见慢性咳嗽的病因（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南2009胃食管反流性咳嗽（GERC）因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现，是慢性咳嗽的常见原因。典型表现为胸骨后烧灼感、反酸,嗳气、胸闷等。有微量误吸的胃食管反流病患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。GERC的诊断慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和(或)反流与咳嗽症状的相关概率（SAP）≥75%。排除其他可引起慢性咳嗽的疾病。抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。GERC的治疗调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物,避免饮用咖啡及吸烟,高枕卧位。抑酸剂:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。促胃动力药:如多潘立酮等。黏膜保护剂:如胶体铋剂、麦滋林等，适用于胃食管反流病食管糜烂和溃疡的辅助治疗。如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。内科治疗时间要求3个月以上,内科治疗失败的严重反流患者可考虑抗反流手术治疗。其它慢性咳嗽的病因变应性咳嗽慢性支气管炎支气管扩张支气管结核ACEI性咳嗽支气管肺癌心理性咳嗽中国咳嗽指南2009变应性咳嗽（AC）定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽（AC）。其与UACS、感染后咳嗽（PIC）的关系、发病机制等有待进一步明确。临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例不高。AC诊断与治疗诊断标准慢性咳嗽，多为刺激性干咳。肺通气功能正常，气道高反应性阴性。具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史。变应原皮试阳性。血清总IgE或特异性IgE增高。咳嗽敏感性增高。治疗抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激素。感染后咳嗽(PVC)病毒感染后咳嗽是指呼吸道病毒感染所致的慢性咳嗽，包括病毒性支气管炎。但病毒性肺炎不在内。约为慢性咳嗽病因的10-15%，在我国也非常常见。特点为在出现咳嗽之前或同时有明确的上呼吸道感染病史，如发热，流涕或头痛等症状，大多数患者支气管激发试验阴性，痰中嗜酸细胞不增高。一般认为两月之内有上呼吸道病毒感染史的慢性咳嗽应该首先考虑为病毒感染后咳嗽。病毒感染后咳嗽的病程自限，一般不需要治疗或仅需对症处理。支气管扩张多继发于呼吸道感染和支气管阻塞，也可为先天性或遗传性因素引起主要临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。X线胸片改变对诊断有提示作用,最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。治疗原则为引流痰液和控制感染。经常作体位引流、拍胸和振动胸部等，促进痰液清除，必要时使用纤支镜吸痰；经验性使用抗生素时需注意覆盖铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌及金黄色葡萄球菌等菌种；支气管扩张手术治疗仅适用于局限性支扩严重的患者。ACEI相关性咳嗽约10-15%的患者在服用ACEI后出现咳嗽的副作用多出现在用药的数天和数月后，多为干咳女性多见，可能予咳嗽敏感性较高有关可能与ACEI抑制缓激肽或速激肽的降解有关停药数天即消失，部分患者可持续数月慢性咳嗽的少见病因吸入性肺炎