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慢性咳嗽的中医治疗云南省广南县人民医院中医科周启亮一、病史与辅助检查二、常见慢性咳嗽的分类与中医治疗三、咳嗽的定义和分类咳嗽是内科患者最常见的症状之一。其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。一、咳嗽的定义和分类（一）、咳嗽的定义咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。中医认为咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。（二）、咳嗽的分类•1、3周→急性咳嗽•2、3~8周→亚急性咳嗽•3、8周→慢性咳嗽二、病史与辅助检查•1、询问病史与体格检查；•2、相关辅助检查：•（1）诱导痰检查。•（2）影像学检查。•（3）肺功能检查。•（4）纤维支气管镜检查。•（5）24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。•（6）胃镜检查。•（7）咳嗽敏感性检查。•三、常见慢性咳嗽的分类与中医治疗（一）、咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）、上气道咳嗽综合征（UACS），又称鼻后滴流综合征（PNDs）（三）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）、胃食管反流性咳嗽（GERC）（五）、其他慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、变应性咳嗽、气管-支气管结核、ACEI诱发的咳嗽、支气管肺癌、心理性咳嗽。慢性咳嗽的西医诊断标准参照《咳嗽的诊断与治疗指南》（中华医学会，2009年）属于慢性咳嗽的患者。（1）病程：咳嗽时间8周。（2）病因：①咳嗽变异性哮喘（CVA）；②上气道咳嗽综合征（UACS,又称PNDS）；③嗜酸细胞性支气管炎（EB）；④胃食管反流性咳嗽（GERC）。（3）症状：咳嗽，有痰或无痰。有时呈刺激性干咳，可伴有咽痒，对异味、冷空气、油烟等敏感；或胸骨后烧灼感或反酸、嗳气；或鼻塞、鼻后滴流感。（4）辅助检查或体征：胸部X线检查无明显病变，肺通气功能大致正常。慢性咳嗽的中医诊断标准参照《中医内科常见病诊疗指南·咳嗽ZYYXH/T4-2008》（中华中医药学会，2008年）及《咳嗽中医诊疗专家共识》（中华中医药学会，2011年）。（1）咳嗽，咯痰或无痰。（2）病程8周。（3）由外感反复发作或脏腑功能失调引起，可伴有其他脏腑功能失调的症状。咳嗽变异性哮喘（CVA）咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。主要临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。咳嗽变异性哮喘的诊断标准咳嗽持续8周以上，不伴喘鸣和呼吸困难；既往没有喘鸣、呼吸困难等症状；在8周内无上呼吸道感染史；气道高反应性；咳嗽敏感性不增高；胸部X线检查无异常；只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断。咳嗽变异性哮喘的诊断标准气道高应性阳性不一定就是CVA；气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘；慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变异率≥20%；支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效；排除其它原因引起的慢性咳嗽。咳嗽变异性哮喘的治疗（一）CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β2-受体激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6~8周。咳嗽变异性哮喘的治疗（二）、中医药治疗–咳嗽变异性哮喘属中医咳嗽范畴。《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽”，而风为六淫之首，百邪之先，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以咳嗽常以风为先导。本病因感受风寒之邪，侵袭于肺，肺气壅塞不得宣通，清肃之令不行，肺气上逆而咳。张景岳曾倡“六气皆令人咳，风寒为主”之说，即是此意。本病病位在肺，病理性质属寒、属实，故治宜疏风散寒、宣肺止咳。方以宣肺止嗽汤治疗。咳嗽变异性哮喘的治疗其方药组成为：麻黄5g，杏仁20g，荆芥15g，防风15g，紫菀15g，白芨20g，百合20g，桔梗20g，白前15g，浙贝母20g，甘草10g。方中麻黄、杏仁、荆芥、防风宣肺解表、疏风散寒；紫菀、白芨、百合润肺止咳；桔梗、白前宣肺、降气、祛痰；浙贝母化痰止咳，甘草调和诸药。咳甚者加五味子15g；痰多者加半夏20g，陈皮15g，茯苓20g；鼻塞、流涕、咽痒者加辛夷花15g，苍耳子15g，白芷20g。•典型病例王××，男，47岁。患咳嗽变异性哮喘4年。2008年2月7日就诊。自述4个月前因感冒后出现咳嗽，夜间尤甚，痰少，咽痒，鼻塞等症状，曾到多家医院就诊，胸片及血常规检查均未发现异常，服用多种消炎药及止咳药无明显效果。查体无明显异常，舌质淡红，苔薄白，脉紧。诊断为咳嗽变异性哮喘，中医辨证为风寒外束、肺失宣降。治以疏风散寒、宣肺止咳，处方：麻黄5g，杏仁20g，荆芥15g，防风15g，紫菀15g，白芨20g，百合20g，桔梗20g，白前15g，浙贝母20g，五味子15g，辛夷花15g，苍耳子15g，白芷20g，甘草10g。5剂，每日1剂，水煎服。5天后复诊，咳嗽偶作，其余诸症消失，舌质淡红，苔薄白，脉细，又服5剂咳嗽消除。随访1年未复发。上气道咳嗽综合症▲上气道咳嗽综合征是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。▲由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。上气道咳嗽综合症临床表现：（1）症状：咳嗽、咳痰，鼻塞、鼻腔分泌物增加，频繁清嗓，咽后粘液附着，鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。上气道咳嗽综合症临床表现：（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。这些临床表现较为常见，但无特异性。上气道咳嗽综合症的诊断（1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基础疾病史；（3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。上气道咳嗽综合症的治疗（一）依据导致鼻后滴流的基础疾病而定。全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药+减充血剂；变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素，口服或吸入第二代抗组胺药为首选。上气道咳嗽综合症的治疗（二）中医药治疗：上气道咳嗽综合征属中医咳嗽范畴。本病因病程日久，加之长期反复发作，导致肺气耗散，肺气亏虚。鼻为肺之窍，肺气亏虚，外邪乘机犯鼻，内伤于肺，肺失清肃；肺气亏虚，气不摄津，津水外溢，上结鼻窍，内犯于肺，使肺气更虚，造成因果恶性循环，故病情缠绵难愈。本病病位在肺与鼻窍；病理性质表现为正虚邪实，虚实夹杂；肺气亏虚，宣降失司为本病主要病机。故治宜温补肺气，宣肺止咳。方以温肺止流丹加味治疗。上气道咳嗽综合症的治疗方药组成：人参10g，荆芥15g，细辛5g，诃子15g，桔梗20g，辛夷花15g（包煎），苍耳子15g，白芷20g，黄芪40g，紫菀15g，浙贝母20g，白前15g，甘草10g。温肺止流丹出自《疡医大全》，原方主治肺气亏虚所致鼻渊诸症。方中人参、甘草、诃子补肺斂气，细辛、荆芥疏风散寒，桔梗散寒除涕。在此方基础上加入辛夷花、苍耳子、白芷以芳香通窍，加入黄芪以补益肺气，加入紫菀、白前、浙贝母以止咳化痰。诸药合用，以求标本兼顾、邪去正复之目的。兼寒者加桂枝15g；兼热者加黄芩15g；咳甚者加五味子15g；痰多者加半夏20g，陈皮15g，茯苓20g。上气道咳嗽综合症的治疗▲典型病例张某，女，43岁。患慢性鼻炎25年。2008年11月3日就诊。诉反复咳嗽、咯痰14年，再发加重3月，遇寒尤甚，痰粘稠，色白，量少，伴喷嚏，咽痒，鼻塞，流清涕，头痛，嗅觉减退，神疲乏力，舌质淡红，苔薄白，脉缓弱。肺部X线胸片检查正常。诊断为上气道咳嗽综合征，中医辨证为肺气亏虚，宣降失司。治疗予以温补肺气，宣肺止咳。处方：人参10g，荆芥15g，细辛5g，诃子15g，桔梗20g，辛夷花15g（包煎），苍耳子15g，白芷20g，黄芪40g，紫菀15g，浙贝母20g，白前15g，桂枝15g，甘草10g。5剂，每日1剂，水煎服。5天后复诊，咳嗽症状明显减轻，伴鼻塞、咽痒，其余诸症消失，舌质淡红，苔薄白，脉弱，上方去桂枝，再服5剂，咳嗽等症消失，疾病痊愈。追踪至今无复发。嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）▲一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。▲嗜酸粒细胞性支气管炎的临床表现：▲主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。嗜酸粒细胞性支气管炎的诊断（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X线胸片正常；（3）肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%；（5）排除其它嗜酸粒细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。嗜酸粒细胞性支气管炎的治疗（一）通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250～500mg）或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20mg，持续3～5d。嗜酸粒细胞性支气管炎的治疗（二）中医药治疗嗜酸粒细胞性支气管炎属中医咳嗽范畴。因肺为娇脏，外应皮毛，位处最高，而司其表。一切外感六淫，最易侵犯。从皮毛而内应于肺，致肺气壅遏不宣，清肃之令下行，气逆及咳嗽。而风为六淫之长，百病之先。咳嗽虽有寒、热、燥、湿之不同，而兼风则一也。故《素问·风论》云：“风者，百病之长也”。本病病位在肺，病机为风邪犯肺，肺气失宣，故治宜疏风、宣肺、止咳。方以三拗汤加味治疗。嗜酸粒细胞性支气管炎的治疗方药组成为：麻黄5g，杏仁20g，款冬花15g，僵蚕15g，蝉蜕15g，防风15g，浙贝母20g，甘草10g。三拗汤出自《太平惠民和剂局方》，原方主治感冒风邪所致诸证。方中麻黄疏风散寒，开宣肺气，杏仁降气止咳，两药合用，麻黄去其致咳之原，杏仁则制其致咳之具，一君一臣，其功已明；益以甘草和之，则无不调之疾。在此方基础上加入款冬花、浙贝母以止咳化痰；加入蝉蜕、僵蚕、防风以疏风、宣肺。据现代药理研究证实：防风、蝉蜕、僵蚕具有抗过敏作用。兼寒者加桂枝15g；兼热者加黄芩15g；兼湿者加薏苡仁20g；兼燥者加玉竹20g、天花粉20g。嗜酸粒细胞性支气管炎的治疗典型病例李某，男，38岁。2007年10月5日就诊，诉反复咳嗽，无痰五年，遇寒尤甚，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。肺部X线胸片检查正常；肺功能检查正常；痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例为3%。诊断为嗜酸粒细胞性支气管炎，中医辨证为风寒束肺，肺失宣肃。治疗予以疏风散寒，宣肺止咳。处方：麻黄5g，杏仁20g，款冬花15g，僵蚕15g，蝉蜕15g，防风15g，浙贝母20g，桂枝15g，甘草10g。5剂，每日1剂，水煎服。5天后复诊，咳嗽症状消失，舌质淡红，苔薄白，脉弦，上方去桂枝，再服5剂以巩固疗效。随访2年未复发。胃食管反流性咳嗽（GERC）▲胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其它胃内容物反流