慢性咳嗽诊治指南

慢性咳嗽诊治华山医院何剑一、概述咳嗽是最常见呼吸道症状之一；咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）；诊治难度较大；误诊、误治严重（5年以上，“支气管炎”，重复检查，抗生素滥用）；越来越重视，诊疗指南；需要加强多学科的协作。咳嗽的诊治指南—意义重大克服以往的思维局限，全面、系统地认识咳嗽；规范了慢性咳嗽合理的诊治程序；对不同类型的咳嗽给予了具体的诊疗指导方案。二、咳嗽的分类根据咳嗽病程急性：3周亚急性：3-8周慢性：8周三、慢性咳嗽定义通常根据胸部X线检查有无异常分为二类:1.初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；2.胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：以咳嗽为主要或惟一症状咳嗽时间≥8周胸部X线检查无明显异常四、慢性咳嗽的病因和治疗慢性咳嗽的常见病因包括：1.咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）；2.上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS），又称鼻后滴流综合征（postnasaldripsyndrome，PNDS）；3.胃食道反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedchroniccough，GERC）；4.嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis，EB）;5.变异性咳嗽（atopticcough，AC）。其他病因：气管-支气管结核慢性支气管炎支气管扩张症ACEI诱发的咳嗽心因性咳嗽肺间质病变心源性咳嗽……多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。慎用全身性糖皮质激素。1.CVA定义：CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。诊断标准:慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%;支气管扩张剂治疗有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。治疗原则:与哮喘治疗原则相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可,很少需要口服激素；糖皮质激素治疗时间不少于8周；抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。预后：治疗效果显著；未经治疗者，约1/3～1/2患者进展为典型哮喘。2.UACS/PNDS定义:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。病因：UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。临床表现：1.症状：咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加；频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；变应性鼻炎表现;鼻—鼻窦炎表现;咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽;非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。2.体征：变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变;部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。3.辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。诊断:发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解。UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断；注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。治疗：原则：依据导致PNDs的基础疾病而定非变应性鼻炎和普通感冒：治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。细菌性鼻窦炎：抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性患者不少于2周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。4.EB定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。诊断标准:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；X线胸片正常；肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。治疗：对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效;通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂；初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10～20mg,持续3～7d。3.GERC定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管—支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。GERD：1.非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占50～80%；2.糜烂性食管炎（EE）；3.Barrett食管（BE）。诊断标准:慢性咳嗽,以白天咳嗽为主；24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）≥75%；排除CVA、EB、UACS等疾病；抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。诊断性治疗：对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳；抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。治疗:调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食；避免进食酸性、油腻食物及饮料；避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位,升高床头。制酸药:时间要求3个月以上,一般需2～4周方显疗效。质子泵抑制剂(PPI)首选；H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。促胃动力药胃粘膜保护剂治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。5.AC诊断：目前尚无公认的标准，以下标准供参考：1.慢性咳嗽，多为刺激性干咳；2.肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；3.具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。治疗：抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～7天）口服糖皮质激素。其他病因：气管-支气管结核：在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。X线胸片无明显异常改变，临床上极易误诊及漏诊。诊断方法：痰检；肺部高分辨率CT；支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段。ACEI诱发的咳嗽：发生率约在10％～30％，占慢性咳嗽病因的1％～3％。停药4周后咳嗽消失或明显减轻，可用ARB替代ACEI。重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂；先常见病，后少见病；诊断和治疗应同步或顺序进行；条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗；部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。五、慢性咳嗽病因诊断程序1.询问病史：职业接触、吸烟、ACEI；2.X线胸片检查；3.肺功能检查；4.通气功能正常、BPT阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。5.存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS治疗；治疗1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。6.如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测;无条件者可进行经验性治疗。7.怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。8.通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查；9.经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立；10.部分患者可同时存在多种病因。2005版慢性咳嗽诊断程序2009版慢性咳嗽诊断程序六、诊断性治疗CVAUACSEBACGERC病史和体格检查胸部X线检查戒烟或停用ACEI，观察4周肺功能+气道高反应性鼻窦平片、变应评价诱导痰检查24小时食道pH值测定纤支镜、肺CT、鼻窦CT或非侵入性心脏检查•美国：慢性咳嗽的病因确诊率88－100%。根据诊断进行特异性治疗，成功率为84－98%IrwinRS.etal.NEnglMedJ.2000;343(23):1715-21.七、诊治现状回顾我国相关研究，慢性咳嗽病因确诊率90－98%，治疗成功率为80－94％89.596.4979893.580.48480020406080100马洪明等容朝晖等杨忠民等吕寒静等确诊率治疗成功率马洪明等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.容朝晖等.中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2.杨忠民等.同济大学学报(医学版).2005;26(1):62-4.吕寒静等.同济大学学报(医学版).2003;24(5):420-2.八、总结慢性咳嗽病因复杂，以CVA、UACS、GERC、AC、EB最为见；采用慢性咳嗽病因诊断程序可使80%以上患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果；应结合实际地推广“咳嗽诊治指南”。