神经根型颈椎病专家共识

神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识介绍山东省交通医院朱蕾概述•神经根型颈椎病是指由于颈椎间盘、椎间关节退行性改变累及相应节段颈神经根而出现根性压迫或刺激的相应症状和体征。•其中退行性改变的病理特征主要为颈椎间盘退变突出、相应节段椎体后缘骨赘形成或钩椎关节骨质增生等。•发病多为单侧，亦可双侧，多见于40-60岁人群，起病缓慢，长期伏案、驾驶员、长时间低头等不良姿势者多发。多数患者自然病史具有自限性，症状可自行缓解。临床表现•症状•体征•辅助检查症状1.特征性症状为单侧或双侧沿神经根支配区的上肢麻木和（或）放射痛。2.颈部疼痛和发僵常为最早出现症状，还可伴有肩部、肩胛内侧缘或胸背部疼痛，颈部活动、咳嗽、喷嚏及深度呼吸时可使疼痛加重。3.颈部活动时可有弹响感。4.上肢自觉沉重，无力，有时持物坠落。5.可有血管运动神经的症状（如手部肿胀感），晚期可有肌萎缩及肌束颤动。体征1.受累神经根所支配区域感觉改变、肌力减弱、肌肉压痛和腱反射减弱或消失，痛点封闭无明显效果。2.颈部僵直、活动受限，患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、患侧背部肌肉可有压痛，椎间孔部可有压痛并可使上肢疼痛加重。体征3.臂丛牵拉试验：一手扶持颈部做对抗，另一手将患肢外展，反向牵拉，若患侧上肢放射痛或麻木者为阳性。体征4.压颈试验/椎间孔挤压试验：患者头略后仰或偏向患侧，用手向下压迫头部，患侧上肢出现放射痛为阳性。体征5.颈部牵拉试验：上牵头颅，颈及臂痛有缓解者为阳性。6.头部叩击试验：一手平置于患者头部，一手轻叩击手背，颈部不适，疼痛或上肢（一侧或两侧）痛、酸麻者为阳性。体征7.定位神经根受压迫（在椎间孔区域为主）所导致的神经损害的症状和体征神经根疼痛部位感觉改变部位肌力减弱腱反射减退或消失C5肩部及上臂外侧上臂外侧三角肌、肱二头肌、冈上肌、冈下肌肱二头肌腱反射C6前臂桡侧拇指、示指肱二头肌、肱桡肌、腕伸肌肱桡肌腱反射C7前臂背侧中指肱三头肌、腕屈肌、指伸肌肱三头肌腱反射C8前臂尺侧环指、小指指伸肌辅助检查1.X线：病变节段椎间隙变窄，椎体上、下缘及钩椎关节部位骨质增生或形成骨赘；侧位片可见颈椎序列改变；过伸、过屈侧位片可有颈椎不稳定；双斜位片可见颈椎椎间孔骨质增生或变窄。辅助检查2.MRI：病变节段椎间盘退变突出，后纵韧带、黄韧带增厚，椎体后缘、钩椎关节骨质增生或骨赘形成，一侧或双侧神经根及部分硬膜囊受压，可伴有脊髓局部高信号改变。辅助检查3.CT：可以显示病变节段椎体后缘、钩椎关节骨质增生或骨赘形成以及是否存在后纵韧带骨化。4.肌电图（EMG）：对于MRI提示多节段病变患者，有助于明确责任神经节段；并有助于与其他神经病变相鉴别。诊断1.存在定位性神经根性压迫表现，典型的根性症状和体征，且范围与颈脊神经根所支配的区域一致。2.臂丛牵拉试验或压颈试验阳性。3.X线及CT检查提示由于颈椎退行性改变而形成神经根周围的骨质增生或骨赘，或椎间孔狭窄表现；MRI提示神经根受压。4.除外肩周炎、胸廓出口综合征、网球肘及颈椎骨实质性病变（如TB、肿瘤等）等以上肢疼痛为主的疾患。诊断强调说明：神经根型颈椎病的诊断需要临床症状、体征和辅助检查结果相互符合才能成立；颈痛伴或不伴双上肢根性症状时，应考虑C4神经根型颈椎病。鉴别诊断一、具有颈部、肩部及（或）上肢疼痛、麻木等表现的疾病1.颈肩部肌筋膜炎、肩周围炎：为慢性劳损性疾病，与长时间的不良姿势和年龄有关；表现为非特异性肩臂部疼痛，可通过细致的体格检查、根性疼痛及感觉异常鉴别。2.胸廓出口综合征：由于颈丛神经根受到颈肋、束带、前斜角肌的压迫或锁骨下血管压迫C8、T1神经根所致，下颈椎处的血管杂音和X线显示颈肋有助于诊断本病。鉴别诊断3.进行性肌萎缩：进行性、对称性、近端为主的迟缓性瘫痪和肌肉萎缩为特征的下运动神经元疾病，且具有一定的遗传性；肌肉萎缩多自手的小肌肉开始，腱反射消失，可伴诱发性背部“肌肉震颤”表现，但无感觉障碍；胸锁乳突肌肌电图有助诊断。鉴别诊断4.尺神经炎：无名指，小指麻木和手内在肌萎缩，可有肘部外伤病史；肘部神经沟处压痛，尺管Tinel征阳性，有时可触摸到索状变性的尺神经，无前臂麻木。（与肘管综合征不同的是尺神经的手背支无病变，手背尺侧无感觉异常，尺神经的Tinel征在腕关节最大掌屈及最大背屈时症状加重。）鉴别诊断5.肱骨外上髁炎：又称“网球肘”，肘部外上方局部疼痛，用力时加重；多有肘部反复屈伸、旋转用力劳损史，肱骨外上髁处压痛，Mills征阳性。（伸肌腱牵拉试验：肘伸直，握拳，屈腕。然后将前臂旋前，能诱发肘外侧剧痛者为阳性）鉴别诊断6.腕管综合征：由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在管内受压引起；以桡侧3-4个手指麻木、疼痛，拇指外展、对掌无力，动作不灵活为主要表现；腕管Tinel征阳性，Phalen征阳性。（沿正中神经走行从前臂向远端叩击，如果在腕管区域叩击时出现正中神经支配区域的麻木不适感，为Tinel征阳性。敏感度和特异度不高，不单独作为诊断的依据。）（Phalen试验是让患者手腕保持于最大屈曲位，如果60秒内出现桡侧三个手指的麻木不适感，则为阳性。66%-88%的腕管综合征患者可出现Phalen试验阳性，但10-20%的正常人也会出现Phalen试验阳性。）鉴别诊断7.心绞痛：可有肩背部剧烈疼痛，常伴心前区疼痛及胸闷气短表现，心电图有明显改变，服用硝酸甘油类药物可缓解症状。鉴别诊断二、其他类型颈椎病1.颈型颈椎病：枕部及颈肩部疼痛，头颈活动受限，颈肌紧张，多无上肢症状；X线检查可见颈椎序列改变及退行性变。2.脊髓型颈椎病：上肢无力、不灵活，下肢无力、步态不稳，严重者伴有大小便功能障碍，四肢腱反射亢进，肌张力增高，病理征阳性，MRI检查提示有明显的颈椎退行性脊髓压迫。鉴别诊断3.交感型颈椎病：颈型眩晕并与体位改变相关，同时可有心悸、血压不稳或视物不清等多种症状；X线检查可见颈椎椎间不稳表现。鉴别诊断三、颈椎骨质病变1.颈椎结核：既往不明原因发热、盗汗、乏力病史，体重下降等中毒症状，夜间疼痛或持续性疼痛明显，影像学检查可见椎间破坏为主要表现，可形成后凸畸形或颈椎病变节段序列差。2.颈椎肿瘤：颈部疼痛呈持续性，渐进性加重表现，可伴有运动、感觉障碍。影像检查可见椎体骨质破坏、肿瘤组织压迫入椎管内等。评价标准对神经根型颈椎病应进行治疗前、后的量化评估。常用的评分标准包括：VAS疼痛评分、NDI颈椎功能障碍指数颈椎功能障碍指数（NDI）调查问卷.docxOdom临床疗效评定标准。治疗及预防一、非手术治疗原则：适用于诊断明确，症状较轻或出现时间较短者，为手术治疗的基础。1.颈部制动：症状较轻或站立活动时佩戴颈托制动；症状较重或卧床休息推荐平卧硬板床制动并使用低硬枕，治疗期间尽量卧床，减少坐位及屈颈动作，1-3周。2.物理治疗：持续枕颌带牵引、针灸、红外线频谱照射等。治疗及预防3.药物治疗：建议时限2周1）非甾体类消炎镇痛药NSAIDs、COX-2抑制剂、阿片类止痛药；2）神经营养药物；3）肌肉松弛剂（选择性推荐）4）脱水药物（选择性推荐）5）类固醇类药物（选择性推荐）6）活血化瘀类中药（选择性推荐）4.心理治疗：病程久者予以重视，必要时抗抑郁治疗。治疗及预防二、手术治疗1、适应症1）颈肩痛明显，疼痛，麻木向一侧或双侧上肢放射持续8周以上经保守治疗无效，或患者明确要求；2）颈肩痛及上肢麻木、疼痛反复发作半年以上，严重影响工作、生活，近期加重者；3）有明显上肢放射痛、麻木，并伴一侧肌肉萎缩及肌力下降，影像检查提示病变节段颈椎间盘突出或椎体后缘、钩椎关节骨赘形成压迫神经根或硬膜囊者，或病变节段明显椎间不稳定者。治疗及预防2.手术禁忌症1）严重内科疾病；2）年龄体弱不能耐受手术；3）精神疾患或更年期神经官能症者；4）严重四肢广泛的肌肉萎缩及脊髓功能障碍者。治疗及预防三、预防1.避免或纠正不良体位姿势。2.适度的体育锻炼及功能训练（如背部张力带结构锻炼等）。