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难治性心力衰竭治疗进展及体会秦纲山西医科大学第一医院心内科2016.2定义难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗后，心衰仍不见好转，甚至还有进展者。难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善CADHypCMValvLVDRemodelingLowEFArrhythmiasDeathPumpFailureCHFSymptomsNonCardiacFactors当前治疗手段•1.控制液体潴留•2.神经内分泌抑制剂的应用•3.静脉应用正性肌力药或血管扩张剂•4.心脏机械辅助和外科治疗临床分类左心衰竭右心衰竭出入量的管理是关键呼出水蒸气=500ml皮肤不显性蒸发=500ml粪=100ml尿液=1500ml氧化水=300ml食物含水=1000ml饮水=1200ml2500ml2500ml急性失代偿期，若无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000～2000ml／d，甚至可达3000～5000ml／d，以减少水钠潴留，缓解症状。3～5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。病因原发性心肌损害心脏负荷过重缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见心肌代谢障碍性疾病：如甲状腺功能亢进或减低的心肌病等压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄等容量负荷（前负荷）过重：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等诱因感染：呼吸道感染最常见心律失常血容量增加过度劳累或情绪激动治疗不当（医源性）原有心脏病变加重或并发其他疾病治疗药物治疗非药物治疗1.利尿剂(I类，A级)2.血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)3.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂4.β受体阻滞剂(I类，A级)5.醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类,B级)6.洋地黄类正性肌力药物：地高辛(Ⅱa类，A级)7.非洋地黄类正性肌力药物8.新药关于利尿剂抵抗心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。解决方案：①静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(10～40mg/h)；托拉噻米(5～20mg/h)②2种或2种以上利尿剂联合使用；③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺(2～5μg/kg-1·min-1)非洋地黄类正性肌力药物多巴胺：通过刺激β-肾上腺素能受体来增加心肌收缩力和心输出量。3-5μg/kg/min有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺对心率100次/分的心衰病人要慎用；多巴酚丁胺：通过刺激β1-受体兴奋产生剂量-依赖正性肌力作用。起始剂量：2-3μg/kg/min静滴，无负荷剂量。依据临床症状、对利尿剂反应和临床状态来调整静脉滴注速度，同时要监测血压；米力农：是磷酸二酯酶抑制剂，同时增加心输出量和每搏输出量，而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。首剂25～50μg/kg静注（大于10min）继以0.25～0.5μg/（kg·min）静滴新药1）正性肌力药物左西孟旦（Ⅱa类，B级）钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。临床研究表明，静脉滴注可明显增加急性心衰患者CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加病死率用法：首剂12-24μg/kg静脉注射（大于10min），继以0.1μg·kg-1·min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压＜100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压左西孟旦双重机制左西孟旦负荷量：10分钟内给予12µg/kg维持量：0.1µg/kg/min剂量调整范围：0.05~0.2µg/kg/min2012ESC/2013ACCF/AHA心衰指南推荐使用方法2）血管扩张药新活素、奈西立肽（Ⅱa类，B级）新活素：晚近的两项研究（VMAC和PROACTION）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰应用方法：先给予负荷剂量1.500μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075-0.015μg·kg-1·min-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d①扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量②促进钠的排泄，有一定的利尿作用③可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环药理作用3）血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦能有效降低充血性/容量超负荷状况其效果要高于强效利尿剂对伴有低钠血症的患者尤其合适，同时能纠正低钠状况。不刺激神经内分泌系统不导致电解质紊乱不影响长期生存率目前主要普坦类药物ConivaptanLixivaptanSatavaptanTolvaptan作用受体V1a/V2V2V2V2使用途径静脉注射口服口服口服开发公司AstellasCardioKineSanofi-AventisOtsuka（日本大家）上市情况美国上市未上市未上市美国、欧盟、日本上市中国：2011年9月批准产品特性总结产品名称商品名：苏麦卡通用名：托伐普坦Tolvaptan产品分类下丘脑垂体激素及其类似物血管加压素II型受体拮抗剂（V2受体拮抗剂）适应症用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度＜125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者。作用机理与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出有效性能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有效的能减轻患者的高容量（水肿）状况口服后2~4小时开始起效排水能力超过呋塞米（速尿）安全性主要的副反应同药理作用一致，口干、口渴和尿多推荐服法口服，每天15mg，早上服用，5~7天生产进口原料，浙江生产(大冢原研产品）21病例1杨**，女性，79岁，因“活动后胸闷气喘六月余，加重半月”于2015-11-11收入我院心内科。初步诊断：缺血性心肌病心脏扩大心功能Ⅳ级2型糖尿病糖尿病肾病高血压病3级极高危险组入院后予以抗血小板、改善心功能等治疗，但心衰仍有反复发作。因使用利尿剂、进食差患者入院后出现低血钠（131mmol/L，2015-11-30），2015-12-1开始间断使用苏麦卡，后小便量增多，血钠逐渐恢复正常。012345611/1111/1811/2512/212/912/1612/2312/30K+(mmol/l)Ca2+(mmol/l)托伐普坦使用对电解质影响（病例1）托伐普坦使用对电解质影响（病例1）02040608010012014016011/1111/1811/2512/212/912/1612/2312/30CL-(mmol/l)Na+(mmol/l)2020/2/29254）依法布雷定作用机制：•••该药是心脏窦房结起搏电流(If)的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。2020/2/2926适应证：•适用于窦性心律的HF—REF患者。使用ACEl或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次／min，并持续有症状(NYHAⅡ～1V级)，可加用伊伐布雷定(Ⅱa类，B级)。不能耐受β受体阻滞剂、心率70次／min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定。2020/2/2927应用方法：•起始剂量2.5mg、2次／d，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg、2次／d，患者静息心率宜控制在60次／min左右，不宜低于55次／min。2020/2/2928不良反应：•心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。2020/2/2929循证医学证据•晚近的SHIFT研究纳入6588例NYHAⅡ一IV级、窦性心律70次／min、LVEF≤35％的心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。伊伐布雷定组(逐步加量至最大剂量7.5mg、2次／d)较安慰剂组，主要复合终点(心血管死亡或心衰住院)相对风险下降18％。此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。2020/2/2930特点•随着心率的下降，QT间期延长，而心率校正后的QT间期没有延长。但是，PR间期、QRS间期不受影响，此外，心房、房室结、希氏-浦肯野系统、心室的传导性和不应期也不受影响。•主要经肝脏代谢，有效半衰期为11小时。总清除率为400mL/min，通过大便和小便最终排泄代谢物。2020/2/2931特点•显著降低窦性心率•对血压、支气管平滑肌、血糖、血脂代谢无影响•对PRQTcQRS间期无影响•对心脏收缩、舒张功能无影响非药物治疗治疗药物治疗非药物治疗1）超滤•药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗•若所有利尿剂均无效可考虑超滤治疗----2008年AHA心衰指南快速单超脱水比常规血透超滤具有更好的耐受性Circulation.2009;119:1977-2016超滤•禁忌症无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：严重低血压致命性心律失常存在血栓栓塞疾病高度风险的患者•并发症滤器破膜漏血滤器和管路凝血出血低血压心律失常、猝死2）心脏机械辅助3）心脏移植病例经验分享•肾功正常型•肾功异常型•例1以恶心、呕吐等上消化道症状为首发表现•例2以少尿为临床首发表现•例3以快速心律失常为首发表现•例4以呼吸困难为主要临床表现•例5以休克血流动力学异常为首发表现例1以恶心、呕吐等上消化道症状为首发表现•患者男，42岁，扩心病反复住院•恶心、不能进食•电解质Na+131mmol/l钾4.0mmol/l•CL-93mmol/l•例2以少尿为临床首发表现•患者男，79岁发现尿量少5天就诊•高血压病3级(200/90mmHg)心力衰竭(BNP20000)肾功能衰竭（血肌酐230µmol/l)•肾衰加重，床旁血滤后好转例3以快速心律失常为首发表现•患者男，76岁，以心悸1周收入院•根据心脏彩超结果院内考虑“扩心病”•肝肾功能可心率140次/分•常规纠正心衰效果差；西地兰效果差；呼吸困难进行性加重，•胺碘酮转复后心衰纠正例4以呼吸困难为主要临床表现•女，80岁，间断气紧10年，加重半年，突•发呼吸困难1天就诊•入院诊断：高血压病3级极高危险阻2型糖尿病糖尿病•肾病(血Cr160µmmol/l)冠心病缺血性心肌病•（EF28%)糖尿病足•利尿剂：新活素、托伐普坦•速尿、托拉塞米、布美他尼•拒绝床旁血滤腹膜透析•亲人、医生盼望的：尿量例5以休克血流动力学异常为首发表现•女，40岁食欲差、全身湿冷2天就诊•入院诊断：瓣膜性心脏病心功能Ⅳ级心•源性休克•硝酸甘油、硝普钠、多巴胺•多巴酚丁胺一定小心