糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应

糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用德阳市人民医院肾内科李海燕主要内容•糖皮质激素的来源及特点；•糖皮质激素治疗性应用的基本原则;•需要用激素治疗的肾脏疾病；•甲强龙/美卓乐特性小结；肾上腺的功能肾上腺的结构•一、肾上腺的解剖•1.肾上腺皮质•2.肾上腺髓质糖皮质激素治疗性应用的基本原则•（一）严格掌握糖皮质激素治疗适应症；•（二）合理制订糖皮质激素治疗方案；•（三）重视疾病的综合治疗；•（四）监测糖皮质激素的不良反应；•（五）注意停药反应和反跳现象；糖皮质激素治疗肾脏病的机理•抑制炎症反应–抑制促炎症因子–减少炎症部位白细胞聚集–抑制NF-B–抑制烷酸产物–降低血管通透性•免疫抑制临床常用各种糖皮质激素的特点剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h0.81.025mg氢可的松8-12h1.01.020mg泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化•原发性肾病综合征•继发性肾脏疾病•急进性肾炎•过敏性间质性肾炎需要用激素治疗的肾脏疾病肾病综合征的分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD继发性过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎先天性肾病综合征SLE肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病原发性肾病综合征•单独应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型–微小病变肾病(MCD)–系膜增生性肾炎(MsPGN)；包括IgA肾病–局灶节段性肾病(FSGS)•必须联合细胞毒药物的病理类型–特发性膜性肾病(IMN)MCD和MsPGN对激素的治疗反应•激素敏感型•激素依赖型•激素抵抗型激素敏感型•单次发病---迅速缓解•复发–不常复发•头6个月内1次，1年内＜3次–经常复发•6个月内≥2次，1年内≥3次激素依赖型•激素有效•减量中复发•停用激素2周内复发激素抵抗型•激素治疗无效–儿童：8周–成人：12周–FSGS：16-24周?•根据病理类型决定进一步治疗原发性肾病综合征治疗流程单纯性肾病综合征青、少年起病先用糖皮质激素有效(激素敏感)(2-3月内尿蛋白↓)无效(时间)(激素抵抗)逐渐撤药巩固尿蛋白↑(激素依赖)中老年起病肾活检诊断明确后用药疾病诊断决定是否加用细胞毒性药物伴血尿、高血压的肾病综合征原发性肾病综合征(激素敏感型)应用激素治疗的原则和方案•足量：泼尼松：1mg/kg·d口服–8-12周，一般40-60mg/d–FSGS可达16-24周•慢减–足量治疗后每2周左右减10%,20mg/d后更慢•长期–以最小有效剂量(5-10mg/d)维持半年左右原发性肾病综合征(激素敏感)激素应用的注意事项•缓解后撤药过快–疗程不足–足疗程后撤药过快•缓解后减量过慢–担心复发•无缓解则不减量–寻找可逆因素–除外合并症–考虑加用细胞毒药物•原发性肾病综合征•继发性肾脏疾病•急进性肾炎•过敏性间质性肾炎需要用激素治疗的肾脏疾病继发性肾脏疾病•狼疮性肾炎和ANCA相关小血管炎–需要联合应用细胞毒药物•急性药物过敏性间质肾炎•呈肾病综合征表现的过敏性紫癜肾炎?•呈肾病综合征表现的乙肝肾、丙肝肾??狼疮性肾炎和ANCA相关小血管炎肾损害•诱导缓解–泼尼松：1mg/kg/dx4-6周–甲泼尼龙冲击：1-3个疗程•适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)，肾外严重病变•7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x3•维持缓解–小剂量：5-10mg/d–长期：1-2年？病毒相关性肾炎•病毒复制时积极抗病毒治疗•肾病综合征：激素联合免疫抑制剂•原发性肾病综合征•继发性肾脏疾病•急进性肾炎•过敏性间质性肾炎需要用激素治疗的肾脏疾病急进性肾炎(RPGN)分为3型◙I型：抗肾小球基底膜型◙II型：免疫复合物型◙III型：少，免疫沉积型甲泼尼龙冲击疗法：适于I、II、III型–1-3个疗程口服泼尼松：1mg/kg/dx4-6周–需联合CTX激素治疗RPGN注意事项•并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g–病程、细胞新月体多少–年龄–毒副作用•抗GBM抗体型–血浆置换为首选治疗方法•原发性肾病综合征•继发性肾脏疾病•急进性肾炎•急性过敏性间质性肾炎需要用激素治疗的肾脏疾病急性药物过敏性间质性肾炎•肾活检证实后及时应用激素–30-40mg/d–4-6周•注意除外–肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征主要内容•糖皮质激素的来源及特点；•糖皮质激素治疗性应用的基本原则;•需要用激素治疗的肾脏疾病；•美卓乐特性小结；28美卓乐®---更低的盐皮质激素活性慢性肾脏疾病中高血压是主要的临床表现之一*糖皮质激素导致的水钠潴留不同人工合成激素的盐皮质激素作用糖皮质激素盐皮质激素作用氢化可的松1.0可的松0.8强的松0.8美卓乐0.5地塞米松0肾小球疾病患者中，合并高血压发病率为48.6%ChineseJournalofClinicalMedicine,2011,18(5)美卓乐------减少水钠潴留，降低高血压风险29O美卓乐®无需肝脏转化，直接发挥作用美卓乐无需肝脏转化，药物作用强度不受肝脏功能影响泼尼松本身没有生物活性，需要在肝脏中通过酶代谢生成羟基化物才能发挥作用11.长期服用或联合其他药物时浓度不稳定2.潜在肝毒性1.FreyFJ,EscherG,FreyBM.Pharmacologyof11beta-hydroxysteroiddehydrogenase.Steroids1994;59:74-79.30肾脏疾病治疗中存在的肝功能风险可剂量依赖性的引起肝损伤，这可能是由于环磷酰胺的主要代谢物丙烯醛(acrolein)的肝脏毒性作用，引起肝细胞坏死，肝小叶中心充血，并伴随氨基转移酶升高2•常见不良反应，肝功能异常。11.硫唑嘌呤片，商品名：依木兰.产品说明书2.GOLDBERG,JERRYW.MD;LIDSKY,MARTIND.MD.Cyclophosphamide-AssociatedHepatotoxicity.SouthernMedicalJournal:February1985-Volume78-Issue2-ppg222-2233.环孢素.商品名：新山地明.产品说明书•CsA可引起氨基转移酶升高、胆汁郁积、高胆红素血症3•CsA和FK506均通过细胞色素P4503A4代谢，药物的应用可能与肝酶的升高相关肾脏疾病治疗中常用的其他药物：环磷酰胺（CTx）或苯丁酸氮芥，硫唑嘌呤（AZA）CNI和MMF甲强龙/美卓乐特性小结•糖皮质激素针、片序贯治疗患者；•强的松治疗，出现病情反弹的患者；•美卓乐盐皮质激素活性更低，可以减少水钠潴留，降低高血压风险；•肝损患者；谢谢！