糖皮质激素在间质性肺病治疗中的地位思考

在间质性肺病治疗中的地位思考病例一：中年女性，41岁。主“因间断胸痛、胸闷2年，发现肺部阴影5天”于2012-8-12入院。CT：右侧胸腔积液及肺部阴影。顽固低氧血症。诊断：1.肺癌2.肿瘤相关性炎性肌病8月12日醋酸泼尼松龙片15mg血氧饱和度2012-8-12长期甲氨蝶呤片12.5mgqw908月12日甲强龙40mg、40mgiv8月13日甲强龙40mg、40mgiv928月14日甲强龙40mg、40mgiv938月14日丙球20givgtt8月15日甲强龙80mg、40mgiv+吉非替尼8月16日吉非替尼250mgpoqd+吉非替尼948月16日甲强龙80mg、40mgiv+吉非替尼958月17日甲强龙40mg、40mgiv+吉非替尼8月18日甲强龙40mgiv+吉非替尼958月20日丙球10givgtt+吉非替尼93病例二：JO-1抗体综合征导致肺间质纤维化患者许**，女，70岁，因“咳嗽、气短20天，发热10天”于2012年6月21日收入呼吸科。辅助检查：CT：双肺多发斑片影，7月6日复查肺部CT示与6月21日相比无明显改善。行CT引导下经皮肺穿刺活检术，活检病理示慢性炎细胞浸润，考虑肺间质性炎症。肌电图示左胫前肌神经源性受损，左腓总神经F波出现率低，左下肢肌神经受损。抗JO-1抗体阳性。诊断：1.间质性肺炎2.抗JO-1抗体综合征3.左侧乳腺癌术后治疗：建议给予甲泼尼龙琥珀酸钠200mgqd连用4天，之后改为40mg应用1月，之后逐渐减量，人免疫球蛋白20g冲击治疗，连用2天，同时应用环磷酰胺0.6每周1次，总共应用6次。出院：患者无发热，无明显咳嗽、咳痰，活动后气短，较入院时有所减轻。查体：双肺底可闻及velcro啰音，范围较入院时减小概念间质性肺疾病（ILD）是以肺泡壁和肺泡腔具有不同形式和不同程度的炎症和纤维化为特征性病理改变，以因气体交换障碍和限制性通气功能障碍而导致的进行性加重的呼吸困难为主要临床表现的一组弥漫性肺疾病的总称。磨砂玻璃样弥漫性细网状结节样改变广泛间质纤维变常伴多数小空腔（蜂窝肺）病变部位多从双下肺和周边开始IPF胸部X线表现间质性肺疾病（ILD）弥漫性肺实质病变（DPLD）原因确定的DPLD如：职业、感染、药物等特发性间质性肺炎（IIP）特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎（IPF/UIP)IPF之外的IIP脱屑型间质性肺炎（DIP）呼吸性细支气管炎性间质性肺病（RB-ILD）急性间质性肺炎（AIP）隐源性机化性肺炎（COP）非特异性间质性肺炎（NSIP）（暂定）淋巴细胞型间质性肺炎（LIP）肉芽肿性DPLD如：结节病其他类型的DPLD如：肺淋巴管肌瘤病组织细胞增生症X弥漫性肺实质病变（DPLD）的分类（ATS／ERS，2002）特征IPFNSIPDIP/RBILDAIPCOPLIP平均年龄574942495550儿童患病无偶有罕见罕见无少见性别男＞女无差异男＞女无差异无差异女＞男起病隐匿亚急性／隐匿隐匿急性亚急性慢性杆状指多见少见常见无无无BALF中性粒细胞嗜酸性粒细胞淋巴细胞巨噬细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞HRCT网状影、蜂窝肺、牵张支扩、周边基底和胸膜下斑片磨玻璃影、肺基底、胸膜下对称性、实变及蜂窝肺少见磨玻璃影、网状、结节影、无蜂窝肺弥漫磨玻璃影及实变，牵张支扩及蜂窝肺见于晚期片状实变、小结节、磨玻璃影、轻度支扩、下野及胸膜下、游走复发性磨玻璃影、小叶中心及胸膜下结节、网状影、弥漫性病理学时相不均、新老并存、肺组织、炎症、纤维化和蜂窝样变并存伴成纤维细胞灶时相一致、肺泡壁增厚、不同程度炎症或纤维化、分布均匀弥漫肺泡、呼吸细支气管腔大量巨噬细胞均匀分布、时相一致、少有纤维化弥漫性肺泡损伤小气道、肺泡腔肉芽组织增生、间质慢性炎症弥漫性肺间质、大量淋巴细胞浸润激素治疗反应差好好差好好死亡率6811276213不详完全康复无可能可能无可能可能药物治疗-目前IPF尚无确切有效的治疗方法糖皮质激素免疫抑制剂硫唑嘌呤环磷酰胺抗纤维化剂秋水仙碱D-青霉胺IFN-IFN-吡非尼酮抗氧化剂谷胱甘肽N-乙酰半胱氨酸其它阻断剂中性粒细胞粘附因子特定抑制剂纤维生成因子、生长因子2000ATS/ERS的IPF共识和中国医学会呼吸病学分会IPF的诊断和治疗指南（草案）推荐的治疗方案：糖皮质激素+环磷酰胺或硫唑嘌呤1.糖皮质激素•泼尼松每日0.5mg/Kg（理想体重）×4w•0.25mg/Kg×8w•0.125～0.25mg/Kg隔日一次2.环磷酰胺•2mg/kg·d，最大量150mg/d。•开始25～50mg/d，每7～14d增加25mg，直至最大量。3.硫唑嘌呤•2～3mg/Kg·d，最大量150mg/d•开始25～50mg/d，每7～14d增加25mg，直至最大量。疗程•一般治疗3个月后观察疗效，如耐受好，没有并发症及副作用，继续至少6个月以上。•已治疗6个月以上病情恶化者，停止治疗或改用、合用其他药物；稳定或改善者，维持原有治疗。•已治疗12个月以上病情恶化者，停止治疗或改用、合用其他药物；稳定或改善者，维持原有治疗。•治疗满18个月以上者，继续治疗应个体化。疗效判断1.反应良好或改善•症状减轻，活动能力增强•X线胸片或HRCT显示间质病变减少•肺功能较长时间保持稳定或改善（TCL、VC、DLCO、PaO2、SaO2增加）2.反应差或治疗失败•症状加重（呼吸困难、咳嗽）•X线胸片或HRCT异常影像增多，出现蜂窝肺或肺动脉高压•肺功能恶化（TCL、VC、DLCO、PaO2、SaO2降低）支持对症治疗氧疗治疗咳嗽肺康复治疗治疗胃食管返流、睡眠呼吸障碍、肺动脉高压、冠心病等定期接种疫苗获得和维持理想体重……肺移植•肺移植是治疗终末期IPF的主要手段，可明显改善患者的生活质量和存活率。•指征年龄〈60岁，无其他系统性疾病治疗反应不佳•单肺移植为首选，2年生存率60%～80%，5年生存率40%～60%。•全球肺移植病例中IPF占20%急性间质性肺炎无特异性治疗手段，主要是对症治疗及机械通气。糖皮质激素是常用药物，但是效果不好。冲击疗法：静脉注射甲强龙500~1000mg/d，持续3~5天，其后改为80~120mg/d静脉注射，病情稳定后改为口服。联用免疫抑制剂。2011ATS/ERS/JRS/ALAT指南—治疗建议强烈反对以下药物用于IPF治疗：单用糖皮质激素（⊕○○○）秋水仙碱（⊕○○○）环孢素A（⊕○○○）联合糖皮质激素及免疫调节治疗（⊕⊕○○）γ干扰素1b（⊕⊕⊕⊕）波生坦（⊕⊕⊕○）内皮素受体拮抗药依那西普（⊕⊕⊕○）TNF-R拮抗剂（⊕代表证据的质量，○→⊕⊕⊕⊕：弱→强）2011ATS/ERS/JRS/ALAT指南—治疗建议微弱反对以下药物用于IPF治疗的（即这些治疗不应该用于大部分患者，但少数病人可以尝试）联合使用乙酰半胱氨酸、硫唑嘌呤、强的松（⊕⊕○○）乙酰半胱氨酸（⊕⊕○○）抗凝药物（⊕○○○）吡非尼酮（⊕⊕○○）对于IPF患者以及临床静息状态下显著低氧血症进行持续氧疗推荐为strong（⊕○○○）对于合适的患者行肺移植治疗建议为STRONG（⊕○○○）对于IPF引起的呼吸衰竭采用机械通气建议为WEAK，即机械通气不应在大部分IPF患者中使用，但对于小部分患者是一个合理的选择（⊕⊕○○）对于IPF病人，肺部康复治疗建议推荐为WEAK，即大部分人使用，小部分采用肺部康复治疗并非一个合理的选择。（⊕⊕○○）2011ATS/ERS/JRS/ALAT指南—治疗建议对于IPF急性加重使用糖皮质激素建议为WEAK，即大部分IPF急性加重的病人应使用糖皮质激素，但对于少部分病人不是合理选择。（⊕○○○）对于IPF合并肺高压的病人不进行治疗的建议为WEAK，即大部分IPF引起肺高压病人不应该治疗，但小部分病人进行治疗是一个合理的选择。（⊕○○○）对于IPF病人胃食管反流的治疗建议为WEAK，即大部分IPF合并胃食管反流应该进行治疗，但对于少部分病人不治疗是合理选择。（⊕○○○）结论糖皮质激素的应用在稳定期应该和环磷酰胺合用，不宜单用。急性期主要为控制症状。如果合并肿瘤或者风湿疾病，应该首先治疗原发疾病。此时用药目的和方案应按照治疗原发疾病考虑。本次文献综述主要来源于国内外IPF指南，排除其他间质性肺疾病（ILD）（例如，家庭或职业环境暴露相关ILD，结缔组织疾病相关ILD，和药物毒性相关ILD）。治疗原则以IPF为主，继发于肿瘤和风湿疾病的肺间质纤维化的治疗需要先治疗原发疾病，而肺间质纤维化对症处理为主。常见继发性间质性肺病肺肿瘤性病变免疫相关：结缔组织病肺部表现、结节病、肺血管炎等治疗原则：手术化疗放疗靶向制剂结节病：激素单用有效：一线。细胞毒药物及免疫调节剂：二线。甲氨蝶呤、羟氯喹、硫唑嘌。肺血管炎：单用激素（早期轻症）激素+环磷酰胺（活动性等等）激素冲击（危及生命）结缔组织病肺部表现NSAIDs、雷公藤、硫唑嘌呤等激素：对早期间质性肺炎和胸腔积液疗效较好，对肺间质纤维化疗效差。只是减轻症状。例一：肺癌合并肺部阴影，顽固性低血氧例二：Jo-1综合征参考文献ATS/ERS/JRS/ALATCommitteeonIdiopathicPulmonaryFibrosis.AnOfficialATS/ERS/JRS/ALATStatement:IdiopathicPulmonaryFibrosis:Evidence-basedGuidelinesforDiagnosisandManagement.AmJRespirCritCareMed,2011;183:788–824特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案).中华医学会呼吸病学分会,2002年4月AmericanThoracicSociety.Idiopathicpulmonaryfibrosis:diagnosisandtreatment.Internationalconsensusstatement.AmericanThoracicSociety(ATS),andtheEuropeanRespiratorySociety(ERS).AmJRespirCritCareMed.2000;161:646-664.蔡后荣.实用间质性肺疾病.人民卫生出版社.2010.