关节痛的诊治思路

关节痛的诊治思路兰州大学第二医院风湿免疫科沈海丽关节炎与关节痛关节炎——主观症状AND客观表现关节痛——主观感觉BUT无客观异常关节痛诊治思路•疾病的解剖定位：关节或非关节•病理过程的本质：炎性或非炎性•受累程度：单关节多关节局部广泛•确定病程：急性或慢性•累及部位：外周、中轴、均有•发病顺序：增加、游走、间歇•伴发其他表现关节痛诊治思路•疾病的解剖定位：关节或非关节•病理过程的本质：炎性或非炎性•受累程度：单关节多关节局部广泛•确定病程：急性或慢性•累及部位：外周、中轴、均有•发病顺序：增加、游走、间歇•伴发其他表现疾病的解剖定位主动活动疼痛而被动活动无痛。。无骨擦音、不稳或畸形。非关节疾病表现为深在而弥漫性疼痛、主动和被动活动受限。肿胀、骨擦音、不稳、绞锁现象或畸形关节疾病：查体鉴别疾病的解剖定位关节结构包括滑膜关节液关节软骨关节内韧带关节囊邻近关节的骨非关节结构包括关节外支撑韧带肌腱滑囊肌肉筋膜骨骼神经表覆皮肤影响关节附属结构的疾病鉴别类风湿关节炎(RA)腘窝囊肿（Baker囊肿）强直性脊柱炎(AS)附着点炎（踝及跟部肌腱受累）银屑病关节炎(PSA)腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）痛风(GOUT)单侧肩的肌腱炎结核(TB)可引起肌腱炎关节痛诊治思路•疾病的解剖定位：关节或非关节•病理过程的本质：炎性或非炎性•受累程度：单关节多关节局部广泛•确定病程：急性或慢性•累及部位：外周、中轴、均有•发病顺序：增加、游走、间歇•伴发其他表现疾病的解剖定位红肿热痛，全身表现，晨僵，实验室证据炎性疾病伴肿胀和红热的疼痛，无炎症和全身表现，无晨僵和轻晨僵，实验室检查阴性。非炎性疾病炎性疾病感染性疾病淋球菌结核等晶体诱发疾病痛风假痛风等免疫相关性类风湿关节炎系统性红斑狼疮反应性关节炎等特发性细菌感染痛风RA非炎性疾病外伤肩袖撕裂修复不良骨性关节炎肿瘤色素绒毛结节性滑膜炎疼痛放大纤维肌痛肩袖撕裂骨性关节炎色素绒毛结节性滑膜炎关节痛诊治思路•疾病的解剖定位：关节或非关节•病理过程的本质：炎性或非炎性•受累程度：单关节多关节局部广泛•确定病程：急性或慢性•累及部位：外周、中轴、均有•发病顺序：增加、游走、间歇•伴发其他表现受累程度关节疾病单关节寡关节2-4个关节多关节大于4个关节局限性外伤泛发性纤维肌痛非关节疾病急性单关节晶体性关节炎外伤感染性关节炎：细菌、病毒、分枝杆菌莱姆病回纹型风湿病急性单关节炎慢性单关节炎慢性单关节炎感染性不明原因肿瘤炎症性非炎症性诊断需仔细慎重！寡关节反应性关节炎：下肢非对称银屑病关节炎：散在分布于近端指间关节、远端指间关节和掌指关节非对称银屑病关节炎多关节对称包括类风湿关节炎结缔组织病风湿热(成人起病)病毒性莱姆病幼年型关节炎(全身型、多关节型)非对称包括脊柱关节病晶体性关节炎关节痛诊治思路•疾病的解剖定位：关节或非关节•病理过程的本质：炎性或非炎性•受累程度：单关节多关节局部广泛•确定病程：急性或慢性•累及部位：外周、中轴、均有•发病顺序：增加、游走、间歇•伴发其他表现确定病程（急性或慢性）慢性急性6周0周急性细菌病毒：微小病毒B19,风疹病毒风湿热反应性关节炎回纹型风湿病晶体性关节炎：痛风-夜间发作部分老年RA、部分银屑病关节炎慢性类风湿关节炎脊柱关节病骨性关节炎慢性痛风幼年型关节炎肥厚性骨关节病分枝杆菌和真菌性关节炎神经性关节病(夏科氏关节病)持续时间•类风湿关节炎：关节晨僵，肿痛时间至少6周，出现关节损伤；轻者滑膜肥厚、重者关节形强直。•骨性关节炎：初期可能无症状或仅有轻微不适感，后期可产生骨性结节或畸形，关节痛可能加重或无改变。持续时间•痛风：多于2周内发作的关节可完全恢复正常，数月，数年后间歇发作；大多病例侵犯的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风性关节炎，晚期可导致关节畸形和病残。•反应性关节炎：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。关节痛诊治思路•疾病的解剖定位：关节或非关节•病理过程的本质：炎性或非炎性•受累程度：单关节多关节局部广泛•确定病程：急性或慢性•累及部位：外周、中轴、均有•发病顺序：增加、游走、间歇•伴发其他表现外周关节双侧、对称大小关节：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等远端指间关节：骨性关节炎、银屑病关节炎第一跖趾关节：痛风中轴或中轴并外周炎症性非炎症性脊柱关节病骨性关节炎幼年特发性关节炎(全身型、多关节型)弥漫性特发性骨肥厚成人Still病脊柱骨骺发育不良SAPHO综合征滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨髓炎褐黄病性关节炎缺乏尿黑酸氧化酶痛风、系统性红斑狼疮、血管炎极少累及中轴！中轴脊柱受累的关节病•强直性脊柱炎：腰痛和僵硬，活动后减轻；后期呈完全骨性强直，无跳跃性区域受累。•脊柱关节炎：（瑞特综合征，银屑病关节炎，肠病性关节炎等），单侧不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为不完全的非对称性强直。•感染性：脊柱结核（POTT病）：胸椎下段和腰椎。关节痛诊治思路•疾病的解剖定位：关节或非关节•病理过程的本质：炎性或非炎性•受累程度：单关节多关节局部广泛•确定病程：急性或慢性•累及部位：外周、中轴、均有•发病顺序：增加、游走、间歇•伴发其他表现发病顺序增加：骨性关节炎、类风湿关节炎、反应性关节炎游走：风湿热、淋病奈瑟菌关节炎间歇：痛风(早期)、回纹型风湿病、成人Still病关节痛诊治思路•疾病的解剖定位：关节或非关节•病理过程的本质：炎性或非炎性•受累程度：单关节多关节局部广泛•确定病程：急性或慢性•累及部位：外周、中轴、均有•发病顺序：增加、游走、间歇•伴发其他表现疼痛是否伴随其他部位的症状•骨性关节炎：一般无全身症状•类风湿性关节炎：除关节症状外，可有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤大小鱼际、骨间肌萎缩•多发性肌炎/皮肌炎：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩•纤维肌痛综合征：全身性疼痛，压痛点及压抑•系统性红斑狼疮：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变疼痛是否伴随其他部位的症状•干燥综合征：口干，眼干•系统性硬化症：皮肤的水肿和硬化•白塞病：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑•银屑病关节炎：特有的银屑样皮疹•瑞特综合征：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现•肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病类风湿关节炎的诊治进展•治疗原则•主要药物•治疗决策1.患者教育2.早期治疗3.联合用药4.方案个体化5.功能活动治疗原则对患者的宣教1.病情特点：慢性破坏性关节炎2.药物使用：一线及二线药的特点3.功能锻炼：强调关节功能锻炼4.门诊随诊：血象及肝功的复查5.慢性病管理护士专科门诊早期治疗(DMARDs)晚期发病窗口期致残或死亡早期MRI/X线证据(3个月)RA早期DMARDs治疗的依据01234567891006121824早期治疗延迟治疗SharpScore时间（月）Lard,etal.AmJMed2001;111:446-451达到临床缓解或低活动度为首要目标MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60目标治疗（Treat-to-Target）Smolen,etal.AnnRheumDis;2010;69:631–637RA疾病活动和关节破坏的关系早期治疗的窗口期治疗临床缓解临床缓解前骨破坏临床缓解后骨破坏长期临床缓解骨破坏停止Smolen,etal.AnnRheumDis;2010;69:631–637类风湿关节炎主要治疗药物分类药物非甾类抗炎药布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸非生物DMARDS甲氨蝶呤、羟氯喹、来氟米特、柳氮磺胺嘧啶、金诺芬、青霉胺、环孢素A、硫唑嘌呤生物DMARDSTNF受体拮抗剂、及单克隆抗体（动物、全人源）、il-6受体拮抗剂、T、B细胞的单克隆抗体糖皮质激素药物起效时间常用剂量甲氨蝶呤1－2月7.5-15mgQw柳氮磺吡啶1－2月1000mgBid-Tid来氟米特1－2月10mg-20mgQd氯喹2－4月250mgQd羟氯喹2－4月200mgBid金诺芬4－6月3mgQd-Bid硫唑嘌呤2－3月50-150mgQd青霉胺3－6月250-750mgQd中华风湿病学杂志2003;7:250－254治疗RA的DMARDs《类风湿关节炎诊治指南》（草案）*起效缓慢可抑制滑膜破坏1996年药物维持量2002年药物维持量HCQSSZMTXAzaD-penGold0.2Bid1.0BidorTid7.5-15mg/W50-150mg/d250-750mg/d3mgBidHCQSSZMTXAzaD-penGoldLeflumomideEtanerceptInfliximabMinocylineCyclosporineImmunoadsorption0.2Bid1.0BidorTid7.5-20mg/W50-150mg/d250-750mg/d3mgBid20mg/dor10mg/d25mg2/W3-10mg/4-8W0.1Bid2.5-4mg/kg/d1/W×12ArthritisRheum2002,46:328-3461996年与2002年ACR的RA治疗指南的比较甲氨蝶呤：MTX作用机制：竞争性抑制二氢叶酸还原酶和胸腺嘧啶合成酶小剂量（7.5-15mg/w）使用是长期最有效和安全的药物大剂量（20-30mg/w）疗效更好，有细胞毒和其它副作用口服疗效不佳或胃肠副作用明显时可改皮下或肌注合并使用叶酸明显减少胃肠副作用联合用药中，MTX为“锚定”药物术中使用安全妊娠前停用3个月长期维持减至安全剂量（小于15mg/w）国内：无风湿病临床适应症MTX可以阻断部分未分化关节炎的演为“RA”可延缓关节的放射学进展常见副作用：口炎、恶心、腹泻、脱发，最常见的副作用为肝酶升高相对禁忌症：肝病，肾脏损害，明显的肺部疾病或酗酒服用任何剂量MTX在任何时候都会出现严重的甚至是威胁生命的肺毒性有潜在的致肿瘤性，如：淋巴瘤MTX有潜在的致畸性，要合理避孕甲氨喋呤：MTX爱若华（来氟米特，LEF）LEF：国际指南推荐的首选小分子DMARDs之一，可以单药或做为联合治疗的基础药物，分子量270.2Da作用机制：多途径、多靶点抑制嘧啶从头合成抑制炎症信号传导（酪氨酸激酶、NFκB等）抑制抗原递呈总体临床疗效与MTX至少相当，甚至更优；有效延缓骨质破坏，改善躯体功能，疗效优于MTX来氟米特（爱若华）是FDA第一个批准的口服治疗类风湿关节炎（RA)的药物LEF可作为MTX的替代药，特别是不能耐受MTX的副作用或对MTX反应不好爱若华（来氟米特，LEF）常见的不良事件：包括腹泻、转氨酶升高、脱发、皮疹等潜在的致畸性，要合理避孕临床适应症：RA、SLE/LN（国内）、PsA（国外）等常规剂量：10-20mg/d独特的药物清除手段：消胆胺或活性炭（肠肝循环）原研：长征-欣凯（爱若华）软骨降解，关节腔狭窄炎症细胞关节肿胀滑膜增生，侵蚀骨质•爱若华：–显著降低各类促炎因子：IL-1、IL-6、TNFα–有效抑制MMP-1、MMP-3和MMP-9的活性–有效抑制炎症信号传导：MAPK、ERK1/2、JNK1/2、NF-κB–有效抑制破骨细胞的分化及其骨质吸收活性爱若华改善骨质破坏的机制•多个多中心RCT的荟萃分析显示，爱若华能显著抑制关节骨质破坏，改善Sharp评分，其疗效与MTX相当，甚至更优。•国外多中心RCT研究显示，爱若华能有效改善关节磨损的评分（Larsen评分）。•治疗2年，爱若华组改善骨质破坏疗效显著优于SSZ。•评估比较来氟米特与安慰剂、甲氨喋呤和柳氮磺胺吡啶单药治疗RA的疗效和安全性•在主要评估终点方面，来氟米特与甲氨喋呤单药治疗无显著性差异。•在ACR50和ACR70、医生总体评估、CRP和改善生活质量（HAQ）方面，来氟米特略优于甲氨喋呤。•在ACR20和ACR50、生活质量、医生总体评估和降低CRP方面，来氟米特略优于SSZ。无论单药还是联合治疗，两者都是“锚定药”Bothare