导管相关性血流感染

导管相关性血流感染诊断王竞军主要内容•1、导管相关性血流感染的定义•2、导管相关性血流感染的概述•3、导管相关性血流感染的诊断•4、导管相关性血流感染的病原学特点•5、导管相关性血流感染的防治血管内导管的种类•中心静脉内导管•有创血压监测导管•PICC•输液港•普通周围静脉留置式套管针•血液净化治疗导管•介入治疗时植入的各种导管•ECMO中心静脉导管的临床用途•1.测量中心静脉压(中心静脉压，中心静脉压)，用以评估循环生理参数，以及估计体液多寡。因为测量中心静脉压这项用途，在台湾医院常以中心静脉压作为的CVC的讹称。•2.大量而快速的静脉输液，常出现在失血量可能较大的手术，或者是急救时维持血压。•3.长期肠外营养，长期抗生素注射，长期止痛药注射的给予途径。•4.对于周边静脉(小静脉)较具刺激性的药物，改从中心静脉导管注入。例如:胺碘酮等。•5.血液透析的管道，如血浆置换或洗肾•6.肿瘤的化疗，防止化学性静脉炎的发生，防止药液外渗，•7.为反复输液的患者建立良好的输液通道，避免反复穿刺的痛苦。•8.重症患者建立输液通路。导管相关性血流感染(CRBSI)定义•是指带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（T≥38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外无其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管相关性血流感染率计算方法•每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染例数•CRBSI=（感染例数/总留置中心静脉导管日数）×1000导管相关性血流感染状态•在美国：CRBSI是医院内最常见感染之一，占整个医院感染的10~20%，ICU病人有10%经历CRBSI,发生率5例次/1000天。•20世纪70年代：CRBSI发生率8%，共发生215万例。•20世纪90年代：每年放置各类血管导管115亿次，中心静脉导管500万次,院内血流感染20万次,其中40%与各种血管导管相关,尤其与非隧道中心导管相关。导管相关性血流感染状态•一项荟萃分析结果显示：2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%。•金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其他细菌引起者（P‹0.001）。•凝固酶阴性葡萄球菌引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其他细菌引起者（P‹0.001）。我国CRBSI的监测情况•我国VAP发生率是美国的5~10倍！•CRBSI发病率不到美国的一半！•说明CRBSI的监测水平需要提高，检测方法需要改善！CRBSI感染的因素•非隧道式CVC引起的CRBSI的感染因素：•1、皮肤引起的管腔外细菌的定植；•2、导管尖端引起的血流种植；•3、连通器或CVC官腔内定植；•隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染因素：•连通器或CVC管腔内感染。发生CRBSI的后果•1、显著增加医院支出；增加住院费40000＄。•2、显著增加住院时间；美国统计平均增加7~24天。•3、显著增加患者病死率；平均增加3~4倍•4、严重威胁患者安全。美国联邦医疗保险医疗救助服务中心（CMS）停止支付部分医院感染诊疗费•2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用：•1、手术留下异物；•2、空气栓塞；•3、配血不和；•4、插管相关尿路感染；•5、褥疮；•6、血管内导管相关感染；•7、手术部位感染-冠状动脉搭桥术后的纵隔炎；•8、医院内获得的外伤-骨折、脱臼、颅内损伤、挤压伤、烧伤、其他外源性影响。重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）•一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率•二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）•三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率•四、感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率•五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率•六、ICU深静脉血栓（DVT）预防率•七、ICU患者预计病死率•八、ICU患者标化病死指数•九、ICU非计划气管插管拔管率•十、ICU气管插管拔管后48h内再插管率•十一、非计划转入ICU率•十二、转出ICU后48h内重返率•十三、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率•十四、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率•十五、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率CRBSI的发生机制•1、穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管；•2、导管接口部污染；•3、经血行污染导管端口；•4、输液污染；•同时还与下述因素有关：•1、导管材料；•2、病原菌内在特性；•3、细菌生物膜。CRBSI的发生机制•电子显微镜研究显示：•即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具有活力，还能在24小时内形成生物被膜。•导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至尖端，引起CRBSI。•导管放置10天以上者，则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI。CRBSI的病原学•常见的病原微生物有：•凝固酶阴性葡萄球菌•G-厌氧杆菌•白色念珠菌CRBSI的病原学致病菌1986-1989（%）1992-1999（%）G+细菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌512716863371313G-细菌大肠埃希菌肠杆菌属细菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌196544142543假丝酵母菌88CRBSI的危险因素•1、中心静脉导管留置时间过长。（通常30天后发生）•2、医院内细菌定植于患者体内。•3、导管相关的医疗操作频率高。•4、插管技术及置管后的护理无菌操作不严格。•5、患者疾病严重程度及基础疾病。•6、输液系统污染。•7、穿刺部位污染。•8、静脉导管的材质。•9、接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染。•10、单腔导管感染发生率明显低于双腔管。1、确诊：具备下述任一项，可证明导管为感染来源：•（1）有1次半定量导管培养阳性（每导管节段≥15CFU）或定量导管培养阳性（每导管节段≥100CFU），同时外周静脉血培养阳性并与导管节段为同一微生物；•（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）≥3:1;•（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时；•（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。2、临床诊断：具备下述任一项，提示导管极有可能为感染的来源：•（1）具有严重感染的临床表现，且导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内未用新的抗生素治疗，症状好转；•（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒战和/或低血压等临床表现且至少2个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。3、拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：•（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；•（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒战和/或低血压等临床表现且至少有1项血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。03060时间(分钟)体温血培养采血时机细菌浓度采集血培养样本的最佳时间？答案尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养要采集多少血液?答案采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶（需氧＋厌氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量＜1％总血量下，一般为1－3ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90％以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染采血量(ml)与检出率的关系010203040506070809010051015202530354045505560ml%RelativeYieldOverall血培养物每增加一毫升，真性菌血症成年人微生物的检出率增加3％（三）感染预防要点1、置管时•（1）严格执行无菌技术操作规程。中心静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应铺大无菌单（巾）；置管人员应戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。•（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手，戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应立即更换。•（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平，接触患者的麻醉用品应当一人一用一消毒。•（4）选择合适的置管穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。•（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围尽量大（直径15CM以上）。•（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患有传染性的呼吸道疾病，以及携带或感染严重耐药菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或泛耐药鲍曼不动杆菌的医务人员，在未治愈前不宜进行置管操作。穿刺操作时采用最大无菌屏障2、置管后•（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。•（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。•（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。•（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。•（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。•（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。•（7）严格保证输注液体的无菌。•（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。•（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。•（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。•（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。管理要求•1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。•2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。•3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。•4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。•5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。美国推行预防CRBSI的套餐行动•1、手卫生。•2、大手术铺巾。•3、洗必泰皮肤消毒。•4、成人使用锁骨下静脉部位。•5、每天评估插管必要性。导管相关血流感染的处理•1、当怀疑患者发生导管相关血流感染时，拔除导管后应取导管尖端125px做导管半定量培养，并同时在对侧（或其他不同部位）抽取外周血培养，在化验单上注明抽血时间；导管不能拔除者，同时抽取导管血和外周血做血培养。•2、怀疑导管相关感染时，如插管部位有渗出，应用棉签蘸取渗出液进行培养，并进行革兰