导管相关性血行感染的防治

导管相关性血行感染的防治关于导管感染相关概念导管细菌定植(cathetercolonization)：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养有微生物显著生长。O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51出口部位感染(exit-siteinfection)：分为临床定义和微生物学定义。临床出口部位感染是指出口部位2cm内的红斑．硬结和(或)触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51导管隧道感染(tunnelinfection)：指来自导管出口部位2cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染。O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51囊感染(pocketinfection)：指完全植入皮下装置与血管内导管连接的皮下囊感染性积液；常有囊上方皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死．可伴或不伴有血行感染。O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51导管相关血行感染(CRBSI)指留置血管内装置患者出现细菌血症或真菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染症状(如发热、寒颤和低血压)且除导管外，无其他明显的血行感染源。O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51常见的致病菌常见的致病菌凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌，和白色念珠菌，少见的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍蔓不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。真菌感染在近年来有增加趋势。JarvisWR,EdwardsJR,CulverDHetal.NosocomialinfectionratesinadultandpediatricintensivecareunitsintheUnitedStates.NationalNosocomialInfections.SurveillanceSystem.AmJMed.1991Sep16;91(3B):185S-91S致病菌表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%。在过去的20年里，而耐万古霉素肠球菌（VRE）感染的发生率也在增加。JarvisWR,EdwardsJR,CulverDHetal.NosocomialinfectionratesinadultandpediatricintensivecareunitsintheUnitedStates.NationalNosocomialInfections.SurveillanceSystem.AmJMed.1991Sep16;91(3B):185S-91S病原菌的种类与病死率有一定相关性金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率最高，达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率最低，约为0.7%。真菌引起的导管相关血行感染的死亡率更高。MermelLA,FarrBM,SherertzRJetal.Guidelinesforthemanagementofintravascularcatheterrelatedinfections.InfectControlHospEpidemiol.2001Apr;22(4):222-42确诊（导管能被证明为感染来源）至少包括以下各项中的1项：有1次半定量(每导管节段≥15CFU)或定量(每导管节段≥100CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数≥5：1；阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2h);导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会临床诊断（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊标准，称为与导管有关的血行感染catheter-associatedBSI）：需要包括以下一或者两条：导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，临床上表现为脓毒症，除了导管外无其他感染来源，在拔除导管48小时内，并未用新的抗生素治疗下，症状好转；细菌血症或真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象且至少有两个血培养（包括一个来源于外周血）的阳性结果，为皮肤共生菌，但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源（所谓的“原发性菌血症”）导管相关血行感染。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会拟诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）需满足以下之一：导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段定量或半定量培养阳性，有临床脓毒症表现并且除了导管无明显感染来源，在导管拔除和抗生素使用后症状消退；细菌血症/真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象（发热、寒颤和/或低血压）且有一个血培养（通过导管抽取或来源于外周均可）的阳性结果，为皮肤共生菌。但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会推荐意见不能仅依靠临床表现来诊断是否存在导管相关血行感染（推荐级别：B）血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会拔除导管后培养诊断半定量培养结果≥15CFU，定量培养结果,≥1000CFU。当怀疑CRI而拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下段进行培养。对于多腔导管，由于每一个导管腔都可能是CRBSI的可能的感染源，为提高阳性检出率，需对每一个导管腔进行培养，即使该导管腔为空置，也应对其进行培养。不拔除导管的诊断推荐意见：对所有新发生可疑中心静脉导管相关血行感染患者应取两分血标本进行培养，其中至少1份来自外周血。（推荐级别：B）推荐意见：同时从外周静脉和导管抽血培养，阴性结果可排除导管相关感染（推荐级别：A）血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会预防教育培训计划经过培训后的医务人员对于导管相关技术的无菌操作过程的认同性加强了，严格标准化操作比例明显上升，可以使得导管相关性感染的发生率显著下降20-40%，致死率得到有效的控制。教育培训成为经济有效的控制感染发生的方式。流行病学资料的监测与宣传建立本地关于医院获得性血行感染的病因学数据和发生率的相关数据系统,了解可能的导管相关性细菌及相应的抗生素敏感性资料,考虑感染控制的工作效率。对可能发生导管相关性感染的病患进行实时监测，对于存在严重感染的病例进行仔细分析,发现可能问题,及时为其他患者提供改进措施。WallRJ,etal.UsingrealtimeprocessmeasurementstoreducecatheterrelatedbloodstreaminfectionsintheintensivecareunitQualSafHealthCare.2005Aug;14(4):295-302确保ICU护理人员与医务人员的固定性标准化的无菌操作,专业的输注队伍可降低感染率,并发症以及成本;置管的医务人员和护理人员缺乏经验,护理人员不足,可增加感染率。固定的护理人员，医务人员,提高的技术水平有利于血行感染发生率的下降。TsuchidaT,etal.Theeffectivenessofanurse-initiatedinterventiontoreducecatheter-associatedbloodstreaminfectionsinanurbanacutehospital:Aninterventionstudywithbeforeandaftercomparison.IntJNursStud.2006Sep21;FridkinSK,etal.Theroleofunderstaffingincentralvenouscatheter-associatedbloodstreaminfections.InfectControlHospEpidemiol.1996Mar;17(3):150-8Alonso-EchanoveJ,etal.Effectofnursestaffingandantimicrobial-impregnatedcentralvenouscathetersontheriskforbloodstreaminfectionsinintensivecareunits.InfectControlHospEpidemiol.2003Dec;24(12):916-25推荐意见持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。(推荐级别：A)血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会外周静脉的选择推荐意见：留置导管时间短于7天，可考虑首先选择颈内静脉。(推荐级别：C)推荐意见：拟留置时间超过7天，优先考虑选择锁骨下静脉.(推荐级别：A)推荐意见：存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者，首先考虑选择股静脉。(推荐级别：C)血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会2005年在CriticalCareMedical杂志中推出了一个新的观点只要有严格的无菌操作，有经验的医生置管及接受专门培训的护士进行导管护理，无论是在锁骨下，还是颈内，股静脉，导管感染的发生均无显著差别。DeshpandeKS,etal.Theincidenceofinfectiouscomplicationsofcenralvenouscathetersatthesubclavian,internaljugular,andfemoralsitesinanintensivecareunitpopulation.CritCareMed2005;33:13-20推荐意见：条件允许时，优先使用床边B超介导下的中心静脉留置。(推荐级别：A)血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会动脉导管的选择,LorenteL研究显示了1234桡动脉：2088;12007;0;3肱动脉：112;649;0;0足背动脉：131;745;0;0股动脉：618;3647;11;71)留置导管的数量2)导管放置天数（导管天）3)局部定植感染发生数4)导管相关性感染的发生数等一系列指标推荐意见不推荐定期更换外周静脉作为预防静脉炎和导管相关性感染的方法。当外周静脉无功能或