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肝脏疾病的超声诊断•适应症：1.占位性病变实质性：良性肿瘤------血管瘤恶性肿瘤------肝癌液性：肝囊肿、肝脓肿、肝包囊虫2.弥漫性肝病：肝硬化、血吸虫病肝、淤血肝、脂肪肝3.肝外伤一、正常肝脏的超声解剖（一）解剖1.形态肝脏呈楔形，主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部，其上界与膈同高，平右侧第五肋间，下界一般不超过右肋弓，肝的膈面呈圆顶形。肝的表面有一层纤维膜，称为肝包膜。肝前面的镰状韧带将肝分为左右两叶，左叶小而薄，右叶大而厚肝脏下面也就是脏面，凹凸不平，有左、右两条纵沟和中间一条横沟，形成H形结构.横沟即为第一肝门，内有PV、HA、BD出入右前纵沟---胆囊窝，内有胆囊右后纵沟---腔静脉窝，内有IVC通过，其后上端为HV进入IVC部位，即第二肝门所在左前纵沟----肝园韧带，是胎儿附脐静脉的遗迹左后纵沟---肝静脉韧带，是胎儿时期静脉导管的遗迹从胆囊中线到下腔静脉左缘连线，将肝分为左半肝、右半肝，横沟前方为方叶，后方为尾状叶2.肝内的管道系统肝内的管道系统有两大系统，即格林森（Glison）系统和肝静脉系统。(1)格林森氏系统也称门管鞘系统，它包括门静脉，肝动脉和胆管，这三者在肝内走行一致，由第一肝门出入肝，在肝门处一般门静脉在后，胆管在右前，肝动脉在左前A.门静脉，是由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头、颈交界汇合而进入肝脏，它把胃肠道吸收的营养物质带入肝内B.肝动脉是腹主动脉的第一腹侧支－腹腔动脉的分支，它带含氧血入肝C.胆管则起于肝内毛细胆管，逐渐汇合成小叶间胆管，肝段及左、右肝管，然后在肝门横沟内汇合成肝总管出肝（2）肝静脉系统肝静脉起源于肝实质内毛细血管，逐步汇合成左、中、右三支肝静脉（位于肝的段、裂中），于第二肝门处汇入下腔静脉终入右心房三支肝静脉是肝脏分叶、分段的基础（二）正常肝脏的声像图：1.肝的包膜是光滑的,膈的回声呈一条增强的弧形光带2.肝实质表现为中等或中等偏低的点状回声，分布是均匀的3.肝内的管道系统走向是清晰4.肝右叶下缘角〈75°，肝左叶下缘角〈45°(三）常用切面1.肝右肋缘下缘断面探头置于右肋缘下，从右下方沿肋缘向左上方滑动扫查，直至胸骨下端，这个切面显示第一肝门及第二肝门2.肝右肋间切面探头从右侧第4或5肋间开始，从上而下逐肋间进行探查，观察到门脉主干，右支及右前、右后分支（长轴切面）、肝静脉短轴3.肝脏的纵切面剑突上纵切能得到肝—腹主A的纵断面，可以显示腹主动脉的长轴、腹腔动脉、肠系膜上动脉的分支，以及肝、胃、胰等结构。左叶呈楔形门静脉彩色血流门静脉和肝静脉的鉴别：a.门V于第一肝门入肝,HV于第二肝门出肝b.门V管壁回声较强,HV壁薄，回声弱各支有其形态特征,HV是肝脏分叶的标志而PV右支为“飞鸟征”,左支的工字结构C.HV频谱为三峰二、肝液性占位性病变（一）肝囊肿肝囊肿一般无症状，多在体检时发现，可单发，也可多发，较大的囊肿可有饭后饱胀，当囊肿合并感染时，可出现寒战、发热、剧痛、黄疸等症状肝囊肿肝囊肿声像图特点（1）肝内见一个或多个孤立存在的无回声暗区，圆形或椭圆形（2）囊壁纤细，规则，部分囊肿可见分隔光带（3）囊壁后壁效应增强（4）与正常肝组织境界分明（5）肝脏形态除较大囊肿有局部改变外，一般明显变化（6）彩色多普勒：其内无血流信号（二）多囊肝肝内见多个大小不等的无回声区，它与肝多发囊肿的鉴别在于肝多发囊肿可数，多囊肝数不清，有50%合并多囊肾，有家族史声像图特点（1）肝体积增大（普遍增大），形态失常，不规则（2）肝内见多个大小不等的无回声暗区，正常肝结构不清（3）合并多囊脏器（肾、脾、胰）（三）肝脓肿阿米巴性肝脓肿多发生于阿米巴痢疾1—3月后，多由肠道阿米巴原虫经SMV→PV侵入肝脏，多位于右叶，多单发。细菌性肝脓肿则多发小型脓肿，临床症状较重，有寒战、高热、肝大、右上腹疼痛和压痛、白细胞及中性升高病理（三步曲）：炎症（细菌性、阿米巴肝炎）→部分坏死液化→脓肿形成肝脓肿的病理过程发展的不同阶段则声像图有不同表现。肝脓肿早期为实质低回声光团，不易与肝癌鉴别，动态观察，一周内变化明显，内部回声逐渐减低，出现无回声区，暗区大小随液化程度而异声像图特点（1）早期（炎症期）肝区内见一个或多个低—中等强度回声光团，边界毛糙，模糊。（易与肝Ca相混淆，结合临床动态观察）（2）液化不全期（逐渐形成脓腔）肝区见一个或多个低回声或无回声暗区，暗区内见中等回声光斑、光点（未溶解肝胆管组织）边界毛糙，欠规则，后壁效应轻度增强。（3）脓肿形成期肝区内见不规则液性暗区，壁毛糙，增厚，内见细小光点（脓栓），随体位改变可见漂浮，后壁效应增强。（4）愈合期治疗后，暗区逐渐缩小，壁增厚，内回声增强（肉芽组织充填）早期肝脓肿肝囊肿与肝脓肿声像图鉴别肝囊肿肝脓肿边缘形态规则规则或不规则囊壁菲薄，光滑厚，模糊，毛糙内部回声清亮的无回声不清亮,有细光点，液化不全时可见实质回声后壁效应明显无→有临床症状无有动态观察无变化一周内有明显变化(四)肝包虫病（一）声像图表现1．包虫囊肿，有六种类型：（1）单发囊肿型（占70%左右）：为单个无回声区，囊内有细小光点沉积于囊底，活动后漂浮形成“落雪征”。（2）多发囊肿型：肝内出现两个以上囊肿。（3）子囊孙囊型：表现为在一个大的囊腔内出现多个小囊肿，称“囊中囊”。(四)肝包虫病（4）内囊分离型：显示内囊壁部分分离，内外两层的间隙增宽或内囊壁塌陷于囊液中；或内囊壁完全分离破裂，呈卷曲的或不规则的光带飘动，形成“水百合花”征。(四)肝包虫病（5）囊壁钙化型：囊壁钙化引起的弧（6）囊肿实变型：包虫死亡，囊内显示为杂乱不均匀密集强回声团肝包虫病肝包虫病（子囊孙囊型）三.肝实质占位病变（一）原发性肝癌原发性肝癌可在任何年龄发病，通常为30—50岁，男女比例约2.6：1。本病与乙肝、丙肝后肝硬化、血吸虫性肝硬化、摄取高浓度的黄曲霉素、亚硝酸盐有密切关系。1.超声按肿块形态分四型：1）巨块型77.78%5㎝多发于右叶,可伴有液化腔2）结节型18.84%5㎝肝硬化基础上,肝体积增大3）弥漫型1.45%分布全肝的小结节（易漏诊）4）混合型1.93%混合存在声像图特征：直接征象：1.肝内见一个或数个光团2.光团的形态不规则，可以是圆形、椭圆形、分叶状3.光团的内部光点分布不均，回声强弱不一，当肿块中心部液化坏死时，可出现无回声暗区4.光团周边可以见声晕（光团周围一圈细的低回声暗带）或“靶环征”（光团周围宽的低回声暗带）.5.光团周边及内可见丰富的动静脉血流信号间接征象：1.肝切面形态失常，肝肿大，可出现“驼峰征”或“角征”2.出现血管绕行，管道移位。（由于肿块压迫，肝静脉、门静脉、肝管受压）3.当肝癌有扩散转移时，门静脉、肝管内出现癌栓，肝静脉内的癌栓可以延至下腔静脉（二）转移性肝癌全身各组织器官的恶性肿瘤都可以转移至肝，多来自消化器官，其次是血液系统，再次是呼吸、泌尿等，一般经血液，少部分经淋巴循环或直接侵入肝脏。声像图多有肝体积的肿大，形态失常，压迫管道致其移位或闭塞，肿块多呈弥漫性小结节，回声可强可弱。因图像复杂多变，不具特异性，检查时必须结合病史，追踪复查。主要找原发病灶。卵巢、结肠、胃及泌尿系恶性肿瘤肝转移灶多为强回声结节。淋巴瘤、肉瘤及霍奇金病的肝转移灶表现为回声减弱区。（三）血管瘤这是一种血管先天性畸形病变，属于良性，一般无症状，多在体检时发现，血管瘤可发生在任何年龄，女性多于男性。声像图特征：1.肝内出现边界十分清晰的光团，有强回声型或回声减低型2.外型可为圆形、椭圆或不规则型3.直径〈2cm的血管瘤以强回声多见，境界极为分明，内部光点分布均匀，2—4cm的血管瘤有强回声型，常常边界欠规则，内部回声不均4.彩色多普勒：较大光团内可见少许低速的血流信号肝癌和血管瘤在声像图上有时很相似，鉴别诊断之一是血管瘤一般不造成肝静脉，门脉的压迫转移，肝癌则易压迫肝静脉，门脉使之绕行鉴别之二就是动态观察，血管瘤的生长速度慢，一般观察3—6个月都没有什么变化，而肝癌则生长迅速、变化大四.肝弥漫性病变（一）肝硬化肝硬化是由多种原因（门脉性、坏死后性胆汁性、淤血性）引起的一种慢性进行性弥漫性肝损害病理：肝脏受损害，肝细胞变性、坏死、肝细胞结节状再生，伴纤维组织的再生致肝小叶结构，肝血循环破坏和重建，形成肝硬化，代偿期增大，晚期体积缩小，失代偿期出现腹水声像图特征：1.肝脏体积早期可正常，晚期缩小2.肝包膜不平整呈结节样、波浪状或锯齿样变3.肝内光点增粗，回声增强，分布欠均4.门静脉内径增宽≧1.4cm，壁厚，回声增强，肝静脉变细或走向不清5.脾肿大，脾厚大于4.0cm，脾静脉内径≧0.8cm6.胆囊壁呈双边7.脐静脉可重新开放。门静脉高压，为代偿性减少门静脉的压力，使肝缘韧带内已闭塞的脐静脉分离，出现管状无回声区，自门静脉左支囊部延腹壁8.晚期失代偿时出现腹水(二)、肝血吸虫病（一）病理急性期肝脏病理变化以炎性渗出和嗜酸性结节为主；慢性期基本病变是以虫卵肉芽肿和门脉周围纤维化为主。（二）慢性血吸虫病肝声像图特征：1.肝肿大，既而缩小，不规则，常有右叶缩小，左叶增大2.肝表面不平，有结节状或锯齿状3.肝内门静脉管壁回声增强。门脉主干及分支纤维结缔组织增生，呈网络样改变4.脾肿大，晚期可有腹水慢性血吸虫性肝病血吸虫性肝硬化（三）临床意义血吸虫病感染较轻者，肝脏声像图改变不显著，晚期血吸虫病肝脏声像图较典型，但不能判断是否还有新鲜血吸虫存在。（三）淤血肝由于慢性充血性心力衰竭，尤以右心衰后，右房压力↑，导致下腔静脉回流受阻，压力↑，致不具备静脉辨的肝静脉压↑，扩张淤血，肝细胞缺氧，变性坏死，晚期可形成心源性肝硬化声像图特征：1.肝肿大，肝内光点增粗，回声增强。分布尚较均匀2.肝静脉扩张，内径1.0cm，下腔静脉扩张，内径＞2.5cm3.肝静脉，下腔静脉不随呼吸时相而改变（呼气扩张，吸气收缩）（四）脂肪肝肝内脂肪含量正常时占肝重量的3—5%，若＞40%为脂肪肝肝脂肪过量浸润，呈脂肪滴散在肝组织中，肝细胞内有大小不等脂肪颗粒，使肝增厚、增大。长期脂肪肝可发展为肝硬化声像图特征：1.肝均匀性增厚、增大2.肝内光点增粗，呈雾状，近段回声增强呈明亮肝，后段回声减低（这是由于脂肪浸润所致声衰减和散射所致）3.肝内管道走向显示不清本节重点：1.肝囊肿和肝脓肿声像图特点鉴别诊断。2.肝癌声像图特征。3.肝硬化声像图特征。