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主讲人：曹燕胃肠道的超声诊断因受肠管内气体的影响，除特殊病例外，从体表探测常得不到满意的声像图。近年来应用超声显像剂可提高胃肠道超声图像的清晰度，使胃肠道的超声诊断水平有所提高。从体表进行超声扫查，对胃肠道病变部位的诊断不如X线钡餐检查和内镜检查。第十三章胃肠X线和内镜检查对胃肠道粘膜病变的诊断是较好的方法，但对病变内部浸润深度，向胃肠道外的增长，病变和周围邻近脏器的关系，以及有无淋巴结转移等诊断是困难的。故超声波探测确能补充其不足。胃肠道超声诊断的目的是探测病灶内部的改变和周围脏器有无转移，而不是发现和诊断病变。胃肠近几年来在国外较多地应用超声内镜诊断胃肠道疾病，它既可进行肉眼观察病变形态，钳取病变组织进行病理检查和组织学诊断，又能进行超声探测。它不仅可诊断胃肠道疾病，又可判断肿瘤的浸润深度和肿瘤能否被切除，有助于制定手术方案并可判断疾病预后。胃肠胃肠超声的应用范围：【教学目的与要求】(一)掌握胃肠道超声解剖的特征。(二)熟悉正常胃肠管壁的超声层状构造。(三)了解胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠解剖生理。第一节胃肠道的超声解剖胃是消化道中最膨大的脏器，容量约1400ml，其个体差异较大。胃的入口为贲门，出口为幽门。胃可分为胃底部、胃体部和幽门部。贲门平面以上为胃底，以下为胃体，胃小弯低点处称角切迹。自角切迹对胃大弯侧划一直线，分为胃体及幽门部。幽门部胃大弯侧有一中间沟，将幽门部分为幽门窦和幽门管。贲门位于第11胸椎与第6、7肋软骨之间胸骨左缘的高度。幽门位于第12胸椎右侧，胃底部可向上突到左侧5肋骨的高度。一、胃肠道超声解剖的特征十二指肠相当于脐的部分，位于第1～3腰椎水平。十二指肠上部在门静脉、胆总管、胃和十二指肠动脉的前方通过，下行部在椎体右侧沿胰头部向下，升部在肠系膜上动、静脉前方。空、回肠由肠系膜连结于腹后壁。回盲部是回肠和盲肠的移行部，易发生各种肿瘤性病变，是超声检测的重点部位。胃肠道超声解剖的特征①胃肠道的超声解剖与肝、胆、胰腺、肾、脾，最明显的不同是其在腹腔内处于游离状态，因而脏器的定位诊断有很大困难。②食管下段、十二指肠(包括球部、降部和上升段)、升结肠、降结肠和直肠等部位是固定的，超声波探测进行脏器诊断没有困难。沿着固定的肠管进行追踪扫查，对腹腔内游离的部分肠管，在一定程度上也可以判定其部位。胃肠道超声解剖的特征是：消化管的固定部位③胃肠道的部位，可根据其周围邻近脏器的位置进行判断，例如胃小弯有肝左叶被复，胃大弯邻接横结肠，胃前壁右侧有肝左叶和方形叶，左侧有膈肌和前腹壁被复。胃后壁与膈肌腰椎部或胰腺邻接。胃底部的邻近有肾上腺、胰腺、脾和左肾。通过扫查肝、脾、胰腺和上腹部大血管，可以判定胃的位置。根据肾、脾的位置可以判断结肠的部位；根据前列腺、精囊、子宫、阴道等周围脏器，可认定直肠的部位。超声扫查正常胃壁和肠管壁，在声像图上可描出5层构造。从胃壁或肠管壁内腔侧向外第1层为中等回声，第2层呈线状弱回声，第3层为稍宽的高回声，第4层的厚度与第3层相同呈弱回声，其外侧为高回声的第5层。目前多数学者认为，第1层和第2层为粘膜层，第3层为粘膜下层，第4层为固有肌层，第5层为浆膜下层和浆膜层。二、正常胃肠管壁的超声层状构造正常胃壁5层结构超声图像正常胃壁结构【教学目的与要求】（一）掌握1、胃的扫查方法。2、十二指肠球部扫查方法。3、结肠和直肠的扫查方法。4、正常胃肠道的声像图。第二节胃肠道超声扫描和正常图像（二）熟悉1、胃显像剂。2、体位。（三）了解胃肠道超声扫查前的准备1．前处置①检查前日晚餐不宜过饱，忌食产气食品，夜间嘱患者服缓泻剂；②检查当天禁食，早晨空腹检查，检查中让病人饮温开水500－600ml，必要时可饮1000ml，最好能充满胃腔，尽量排除胃内气体，造成透声窗；一、胃肠道的超声扫查③胃内有大量潴留物时，可先进行洗胃；④如病人已做胃肠钡餐造影时，须待钡剂完全排出后再进行超声检查；⑤超声探测肠道前应常规清洁洗肠。2．探测方法（1）胃显像剂：可分三种：①均质无回声类：常用去气水（冷开水）；②均质等回声类：如胃窗－85超声显像剂；③混合回声类：如海螵蛸混悬液、汽水、双氧水等。（2）体位：一般常采用仰卧位作上腹部超声扫查，对腹部各脏器可有全面了解。责门和胃底部超声扫查受胸部左侧肋骨和气体的干扰，观察有困难时，可采取右侧卧位。有时为使胃内气体不致影响胃部疾病的观测，可采用坐位或半坐位。经直肠探测时，需用直肠探头经肛门插人，病人宜侧卧位，或坐在特制的超声探测椅上。1）贲门胃底斜切面及左肋间斜切面：探头置于左肋缘下向上斜切，观察贲门，胃底部及部分大弯侧。（3）胃的扫查方法2）胃体短轴及胃体胃底长轴切面：探头置于左上腹横向及纵向扫查，观察胃体小弯侧和胃底的前后壁。3)胃体及胃窦横切及纵切面：探头置于中上腹偏右侧横向及纵向扫查，观察胃体及胃窦前后壁大小弯侧，胃角切迹。4）幽门管及十二指肠部切面：右侧卧位或站立位，探头置于右上腹斜向扫查，观察幽门管开放情况，十二指肠球充盈情况及形态。5）食道-胃底短轴及长轴切面：仰卧剑突下斜向及横向扫查，观察食道下端及贲门开放情况，部分胃底情况。6）扫查时应注意:观察胃腔整体和各断面形态、位置、胃壁厚度、蠕动方向和强度、胃内容物排空情况。发现可疑病灶时应以其为中心向各个方向探测。可用扇形断面法详细了解病灶浸润范围、深度、胃壁僵直度及周围情况。疑似胃癌时应检查肿瘤与邻近脏器关系，肝脏、腹膜后淋巴结及腹膜内有无转移等。（4）结肠和直肠扫查方法：结肠的走行并不固定，特别是横结肠和乙状结肠，屈曲较显著，其长度也有变异，因而超声扫查难度较大。一般可分为经腹壁扫查，经直肠检测和盐水灌肠探测等三种方法。l）经腹壁扫查：右肋间扫查可在胆囊底侧、右肾上，扫出结肠肝曲的影像；左肋间扫查可描出脾和左肾，其尾侧为左侧结肠脾曲；从结肠肝曲和脾曲沿右侧和左侧腹部扫查，可探到升结肠和降结肠。从体表探测直肠病变，可在耻骨上进行矢状和横断扫查，一般可先扫出前列腺、精囊或子官、阴道，其背侧可看到直肠（图13－6）。2）经直肠检测：直肠病变从体表扫查很难描出。需用直肠专用探头置人胶囊内，并将尾端扎紧，涂抹石蜡油后经肛门插人，用注射器将胶囊内气体抽净，注人50ml水，探头在直肠内可作360旋转探测。3）盐水灌肠法：先经肛门插入Foley导尿管，将气囊充气，在超声监视下以均匀速度注人温度为37－40℃的生理盐水。与此同时，用线阵式或凸型探头在腹部进行扫查。注水量应以充分显示病变部位及病人能耐受为限，一般扫查直肠上段或乙状结肠病变注水量为500－1000ml。探测回盲部病变注水量最多可达到2500ml。二、正常胃肠道的声像图1．正常胃声像图空腹饮水前，胃前后壁相互贴近，在肝左叶缘下方。少量胃内容和气体构成强回声，随蠕动变化，其边缘完整、光洁，蠕动良好。如胃内有潴留液时，则胃腔内有液气翻动的实时图像。饮水后胃被充盈扩大，可见少量胃粘液，小气泡在液体中漂移，胃壁粘膜层、肌层和浆膜层呈线条纤薄的回声可以分辨。探头沿左肋弓向外上倾斜，在肝左外叶脏面下后方有倒置漏斗状图像（可捞出从胃贲门部到食管下端），中心呈有规则高回声为管腔，前后两条线状弱回声为前后壁肌层，外侧高回声为浆膜，其上端呈尖端向后上的鸟喙状结构。（1）贲门部(食管—胃连接部长轴切面像):食管、胃连接部正常声像图正常贲门长轴CA:贲门LL:左肝正常贲门短轴（2）食管、胃连接部短轴切面：探头旋转90，可在肝左外叶与腹主动脉间或左侧看到靶环状图像。（3）胃底：饮水充盈后探头沿左肋弓或左上腹纵断扫查。肝左外叶下后方有含泪胃腔，呈椭圆形，上方靠后与左膈紧贴，向下前为胃体上部和胃底与脾脏相邻。（4）胃体窦部切面：沿胃长轴垂直扫查，从胃体向胃窦探测，了解胃的体表投影。可观察胃的前后壁和胃的大弯和小弯。胃横断扫查上腹部，可见左、右两个分离的圆形或椭圆形液性无回声区，为胃体和胃窦断断面。探头下移则两个液腔相靠近，汇合处胃壁为冒角，其下为单一椭圆形胃腔。胃窦部蠕动收缩较为强烈，有时可看到液体运流。胃体胃窦纵切AN:胃窦LH：肝脏P：胰腺正常胃窦短轴切面AN:胃窦LH:肝脏2．肠管正常声像图十二指肠在胰头部周围、位置较恒定，外上方可见胆囊，胃排空过程中可见胃内容进人十二指肠。（1）十二指肠声像图特征：十二指肠位置固定，球部位于胆囊内下方。幽门开放时可见液体充盈，呈长锥状含液结构，与胆囊长轴平行。降部内侧为胰头。（2）肠管回声有三种表现：①充盈像：肠管内充满混有气体的肠内容物，形成杂乱的声反射，后方有声影，大量游离气体可形成强回声，并有多重反射；②肠管收缩像：收缩的肠管形成低回声环，管腔形成强回声核心；③肠积液像：肠管内有大量液体积存，表现为管状无回声区，并可见到小肠皱襞或结肠袋。慢性胃炎慢性胃炎是一种常见病、多发病，发病率在各种胃病中居首位，年龄越大，发病率越高。其病理为胃粘膜的炎性变化，多为急性转变而来。按病理组织的分类可分为：l．慢性浅表性胃炎胃粘膜充血、水肿或伴有炎性渗出物，并有糜烂及出血。组织学改变为粘膜浅层有慢性炎性细胞浸润，腺体正常。声像图表现为胃壁厚度正常，胃壁的五层结构分辨清晰，仅粘膜层稍有增厚、毛糙和断续，而有的粘膜层也可呈锯齿状，回声稍增强，胃蠕动好。病变既可局限于胃体，也可弥漫于整个胃粘膜。慢性浅表性胃炎2．慢性萎缩性胃炎胃粘膜萎缩变薄，腺体减少或消失，粘膜肌层肥厚，并向固有膜延伸。声像图表现为胃壁层次能分辨，粘膜层变薄，粘膜肌层增厚，回声减弱，粘膜下层回声增强、增粗而且毛糙，光带粗细不均，肌层及浆膜层正常。胃蠕动次数减少。3．慢性肥厚性胃炎病理特征为胃粘膜层呈弥漫性炎性改变，粘膜明显肥厚，但肌层受侵犯。声像图表现为：胃壁粘膜层弥漫性增厚，呈绒球样或息肉样增生凸入胃腔内。增生部基底窄、边界清、柔软而不僵硬，并随蠕动波起伏而不消失。胃壁其余四层结构均正常慢性肥厚性胃炎胃溃疡胃溃疡是消化道最常见的疾病之一，可发生于任何年龄，但以45－55岁最多见，男性和女性发病率相近。胃溃疡多位于胃小弯，愈近幽门处愈多见，尤以胃窦部多见（约占75％），胃前后壁却较少见，有的较大溃疡可发生在胃小弯以上部位以至胃贲门。溃疡通常只有一个，呈圆形椭圆形缺损，直径多在2cm以内，偶尔可更大些。但是，也有少数患者可有多个溃疡。溃疡边缘整齐，底部常穿越粘膜下层、肌层甚至浆膜层，取而代之的是肉芽组织及疤痕组织。临床表现为患者有慢性、节律性、周期性的上腹疼痛，部分病例有反酸、暧气等症状，甚至可并发呕血、便血、幽门梗阻及急性胃穿孔等病变。声像图表现：（1）溃疡底部胃粘膜面可出现凹陷，凹陷区形态规整、底部光滑、边缘对称并稍隆起，呈“火山口样改变（2）凹陷基底部及周围增厚的胃壁呈低回声，部分可呈强回声。（3）凹陷表面可见斑点状的强回声。（4）胃壁蠕动一般正常，较大溃疡者局部胃壁蠕动可减弱。胃溃疡声像图（火山口样改变）胃溃疡治疗前后声像图胃息肉胃息肉可分为真性息肉和假性息肉两种。假性息肉是由粘膜炎性增生形成；真性息肉又称息肉样腺瘤，主要是由增生的粘膜腺上皮构底可单发或多发，外形呈球形，表面光滑，多数有蒂，一般小于2cm，可发生在胃的任何部位。胃息肉样腺瘤的癌变率高达1万以上，一般大于2cm的肿瘤就应考虑恶变的可能。早期通常无明显症状，如肿瘤较大或表面糜烂时，溃疡可引上腹部不适、腹痛及消化道出血等症状。声像图表现：(1）胃息肉多呈低回声或中等回声四块，自粘膜层向胃腔内凸出。(2）息肉形态为乳头状或指状，并有蒂与胃壁相连，直径为l－2cm，多为单发，也可多发,而胃壁各层结构连续正常。胃息肉（单发）胃息肉（多发）