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赣南医学院超声医学教研室任苓、叶军第十四章、肾上腺疾病的超声诊断第一节、肾上腺的超声解剖一、肾上腺的位置左侧肾上腺在左肾上极的内侧前方，胰尾的后上方和腹主动脉的外侧。右侧肾上腺位于右肾上极的内上方、略偏前面。其内侧部分在下腔静脉后面，上方与肝脏隔一层腹膜相邻，后方与膈肌脚相贴近。正常肾上腺与周围脏器关系正常肾上腺与周围脏器关系第一节、肾上腺的超声解剖二、肾上腺的大小、形态及重量正常肾上腺每侧重3～5g，长40～60mm，宽20～30mm，厚仅2～8mm。肾上腺形态：左侧呈月牙形，右侧呈三角形。切面呈三角形V字形Y字型或月牙形。肾上腺重量受许多因素的影响有较大的出入，如年龄、全身内分泌功能的改变等。新生儿的肾上腺约为肾脏的1/3，出生后几天之内就明显变小。成人的肾上腺仅为肾脏的1／13。一、仪器凸形探头较好。由于肾上腺位置深，一般彩色多普勒血流对深部组织的显示效果较差。探头频率采用3．5MHz、5MHz、6MHz和7.5MHz。成人用3.5～3．75MHz，儿童和瘦小的成人用5MHz，新生儿7．5MHz或更高频率。第二节、仪器及探测方法二、体位、探测方法和途径肾上腺探测应在空腹时进行，腹部胀气病人，须用轻泻剂或消胀片后才能得到较好的效果。第二节、仪器及探测方法肾上腺的探测途径很多，文献报道的有以下几种第二节、仪器及探测方法1、仰卧位经肋间途径2、仰卧位经侧腰部途径3、俯卧位经背部途径①斜切扫查②纵切扫查③横向扫查4、仰卧位经腹途径肾上腺肿瘤在不同切面声像图中出现的部位l、右侧沿肋间切面右肾上腺肿瘤在膈肌、肝脏、和下腔静脉三者之间的狭长三角地带。2、左侧沿肋间切面左肾上腺肿瘤在脾与腹主动脉之间，左肾往往未能进入图中，腹主动脉显示一小段。3、右肾上腺冠状切面右肾上腺肿瘤位于肝、右肾上极和脊柱之间。4、左肾上腺冠状切面左肾上腺肿瘤位于脾、左肾和腹主动脉三者汇合之处。5、右肋缘下斜切面右肾上腺肿瘤位于右肾内侧，肝后方和下腔静脉后方外侧。6、背部纵切面右侧肾上腺肿瘤位于右肾上极的前方。左侧肾上腺肿瘤在左肾上极的前方。7、上腹部横切面左肾上腺肿瘤在腹主动脉左侧稍偏后处，其前方或为胰尾。肾上腺肿瘤在不同切面声像图中出现的部位各种不同切面图中肾上腺肿瘤位置示意第三节、正常肾上腺声像图报道用静态超声成像仪正常肾上腺超声图像的获得率在28例中为85％．左右侧的获得率相同，其切面呈三角形或新月形，没有一例呈球形的。内部光点亮度中等。不能区分肾上腺皮质或髓质。正常肾上腺的直径变化很大，但很少超过3cm。正常肾上腺声像图1977年报道正常肾上腺的切面图像有呈V字形或Y字形者。周永昌等用3、5MHz线阵动态聚焦超声成像仪沿肋间切面获得了成人的右侧正常肾上腺声像图，呈带状或三角形低回声区，周围是明亮的光带，位于下腔静脉的后外侧。正常新生儿肾上腺的形态因切面不同有许多变化，呈“Y”形、“V”形、三角形、新月形、“一”字形、’‘O”字形、括号形、“C”字形、“Z”字形等。肾上腺的回声为中间弱回声的，周边绕以强回声带。正常成人肾上腺声像图第四节、肾上腺疾病声像图一、皮质醇增多症1、病理2、临床表现3、超声表现病理发病的原因，首先是皮质增生，其次为腺瘤，腺癌又次之。皮质增生是双侧病变，是垂体分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）过多的结果，或垂体外病变产生一种类似ACTH的物质所致。肾上腺皮质肿瘤多为良性肿瘤，常为单侧性，直径约3cm左右，切面呈棕黄色，有完整的包膜。肾上腺皮质癌较少见，体积大，直径常在6～8cm之间。临床表现本病女多于男，多发生于中青年。表现为满月脸、水牛背、紫纹、多毛、高血压、血及尿中皮质醇增高、血浆促肾上腺皮质激素升高等。声像图特点皮质增生往往不能显示增厚的肾上腺，仅小部分病例获得增厚的肾上腺低回声区，肾上腺皮质结节样增生的出现类似小肿瘤的低回声区。皮质腺瘤在肾上腺部位探及圆形或椭圆形低回声区，有球体感，边界回声较明亮，瘤体直径约3cm。腺瘤的瘤体大部为圆形或椭圆形，另一部分边界凹凸不齐。呈分叶状，内部回声或为均匀低回声，或为不均匀回声。共同特点：即皮下脂肪层回声、肾周围脂肪层回声和肾上腺周围脂肪回声均明显增厚。皮肤下脂肪层呈低回声暗带、肾周围脂肪层为网状中等回声，CDFI显示效果差。皮质腺瘤皮质增生二、原发性醛固酮增多症1、病理2、临床表现3、超声表现原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症的主要病因为肾上腺皮质腺瘤，其次为皮质结节样增生，皮质腺癌甚少见。皮质腺瘤多为单发，肿瘤呈黄色，有完整的包膜。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症的主要症状是高血压、肌无力或麻痹、多尿三大症状，血压常为中等度升高，用降压药治疗效果差。麻痹常呈周期性发作，血钾低，尿钾高，多尿的出现较晚。继发性醛固酮增多症是肾上腺以外的疾病引起。本病患者一般均瘦。声像图中皮下脂肪层回声和肾周围脂肪层回声均薄。肾上腺病变的回声远较库欣综合征患者清晰，皮质腺瘤呈圆形或椭圆形低回声区，球体感极好．边界回声整齐、明亮，肿瘤的两侧边缘往往不如前后边界回声清晰，这种现象在极度消瘦的病人尤为明显。多数为l～2cm。2cm以上者为少数。腺瘤的声像图右侧较左侧清晰。，彩色血流图不在肿瘤内出现。声像图特点皮质腺瘤三、皮质醇功能不全（艾迪生病）皮质醇功能不全是因肾上腺皮质萎缩、双侧肾上腺结核、双侧肾上腺皮质转移性癌、双侧肾上腺切除或先天性肾上腺发育不全等所致。临床表现为色素沉着、低血压等症状。（一）肾上腺结核声像常为双侧性，在肾上腺部位出现形态不规则的低回声区。（二）肾上腺皮质转移性癌声像常为双侧性病变，双侧肾上腺出现低回声区，或不均匀回声区。形态或为圆形，或为椭圆形，或为分叶状，两侧病灶不一定对称。肾上腺转移癌声像1、临床表现2、超声表现四、新生儿肾上腺血肿右肋间斜切五、肾上腺髓质疾病（一）、嗜铬细胞瘤1、病理2、临床表现3、超声表现病理1、约90%的嗜铬细胞瘤发生在肾上腺，其余发生在肾上腺外交感神经系统的其它部位2、肿瘤多呈良性、棕黄色、有包膜，2%可呈恶性，可发生转移。大小约4-5cm，呈圆形或椭圆形。临床表现阵发性高血压或持续性高血压阵发性加剧。急性发作时症状凶险。超声检查操作时应注意的事项超声特点（1）、多数大小约4～5cm,呈圆形或椭圆形，有包膜，边缘呈明亮的光带。（2）、内部呈均匀的低至中等回声，有明可出现不规则或圆形无回声。（3）、“海鸥征”为强回声。CDFI：肿瘤内有时显示星点状血流信号。注意与来源于其它周围脏器肿瘤相鉴别。鉴别诊断1、肝癌右侧肾上腺较大肿瘤，往往从下面突向肝右叶，在切面图像上有时易误认为肝右叶或尾叶肿瘤，但在深呼吸运动时肾上腺肿瘤与肝脏上下移动没有一致性，以及肿瘤具有明亮边界以资鉴别。2、肾肿瘤较大的肾上腺肿瘤可压迫肾脏，使之移位或变形，有时易误认为肾上部肿瘤，但肾上腺肿瘤具有边界，而肾肿瘤则与肾实质无明确分界。3、脾及胰尾肿瘤左肾上腺肿瘤于背部纵切图上要与脾鉴别，并应与胰尾肿瘤鉴别，大的肾上腺肿瘤使脾静脉向前移位，胰尾肿瘤则使脾静脉向后移位。4、胰头部肿瘤右侧肾上腺肿瘤还应注意与胰头部肿瘤鉴别，前者使下腔静脉向前移位，后者使下腔静脉向后受压。